Troubles du post-partum

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Comment définir le baby blues ?

Le « postpartum blues » ou « baby blues » ou « syndrome du 3e jour » n’est pas une maladie mais un état dysphorique transitoire au cours duquel s’installe la relation mère enfant.

C’est une réaction post-natale fréquente, contemporaine de la montée laiteuse, survenant dans les 3 à 10 jours qui suivent l'accouchement et de durée brève, de quelques heures à quelques jours.

Selon le nombre de jours pris en compte après l’accouchement on considère qu’il touche de 30 à 80% des femmes. Il est parfois totalement inaperçu de l’entourage.

Les symptômes sont variables d’une femme à l’autre :

– crises de larmes sans raison apparente,

– sautes d'humeur, phases d’excitation, idées tristes,

– hypersensibilité aux critiques ou aux commentaires faits par l'entourage,

– irritabilité, anxiété sur ses capacités à pouvoir s'occuper du bébé,

– difficultés à s'attacher au nouveau-né et sentiment de culpabilité,

– accablement, découragement,

– insomnie.

Il n’est pas corrélé avec une psychopathologie sous-jacente de la mère. Il ne nécessite pas de traitement particulier. Sa prise en charge par le professionnel consiste essentiellement à écouter, rassurer et réconforter la mère.

En revanche, si les symptômes persistent au-delà de ces deux semaines, la question d’une difficulté maternelle émergente doit se poser et éventuellement celle d’un diagnostic de trouble dépressif caractérisé.

Références;

• INPES. Troubles émotionnels
et psychiques des mères en post-partum. Fiche d’action n° 16. Mai 2010.

• Durand B. Les troubles psychiatriques du post-partum. Conc Médical 2005 ; 127(18) :935-40.

Mots clés: troubles du post-partum

Qualité de la preuve : niveau 3

Y a-t-il une fréquence particulière des dépressions en période post natale ?

Il y a un risque accru de dépression survenant dans la période postnatale précoce. Il est triplé au cours des cinq premières semaines après la naissance.

Un grand nombre d'études ont évalué la prévalence de dépression postnatale, Dans celles où une méthodologie solide a été utilisée, la prévalence varie de 4,5% à 28% des femmes dans la période postnatale, pour la majorité autour de 10% à 15%. Une méta-analyse donne une prévalence de 13%.

Dans des études de cohorte environ 7% des adultes rapportent un épisode dépressif au cours des 12 mois précédents et 12,7% rapportent un épisode dépressif pendant la grossesse.

Références:

• Scottish Intercollegiale Guidelines Network (SIGN). Postnatal depression and puerperal psychosis. Juin 2002.

• Stewart DE. Depression during pregnancy. N Engl J Med 2011;365:1605-11

Mots clés : dépression – post-partum

Qualité de la preuve : niveau 3.

Faut-il dépister la dépression pendant la grossesse ?

Les dépressions post natales sont souvent méconnues et de diagnostic difficile car les mères elles-mêmes n’ont pas une perception claire de leur état.

Une dépression non traitée durant la grossesse a été associée à un risque accru de suicide, de naissance prématurée, de fausse couche ou mauvaise croissance fœtale, d'altération du développement fœtal et postnatal.

Selon les recommandations du NICE toute femme enceinte (ou prévoyant une grossesse) doit au minimum, à l’occasion de sa 1ère visite prénatale et post-natale, être interrogée sur ses antécédents personnels et familiaux de troubles dépressifs et de traitement. Deux questions peuvent être posées en routine :

- Au cours du dernier mois vous est-il arrivé de vous sentir déprimée ou désespérée

- Au cours du dernier mois vous est-il arrivé de ressentir un manque d’intérêt ou de plaisir dans vos occupations ?

Si la réponse est oui à ces deux questions demander « est-ce que vous ressentez un besoin d’aide ? ».

Dans un deuxième temps des modèles d’auto questionnaires validés en France peuvent être proposés: l'EPDS L'Edimburg Postnatal Depression Scale ou l'HADS Hospital Anxiety Depression Scale

Ce ne sont pas des outils diagnostics. Chez une patiente ayant un test positif, ou chez qui il y a une suspicion forte de dépression, une évaluation plus poussée doit être menée pour déterminer la durée et l’intensité des symptômes, le retentissement sur la qualité de vie, le niveau d’anxiété, le risque de suicide, le risque de troubles psychotiques, les risques de répercussions pour l’enfant.

Pour ne pas confondre les résultats avec un Baby blues ils ne doivent pas être utilisés dans les deux semaines suivant l’accouchement.

Références:

• Durand B. Les troubles psychiatriques du post-partum. Conc Médical 2005 ; 127(18) :935-40.

• Stewart DE. Depression during pregnancy. N Engl J Med 2011;365:1605-11

• INPES. Troubles émotionnels
et psychiques des mères en post-partum. Fiche d’action n° 16. Mai 2010.

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health. Clinical management and service guidance. Avril 2007

Mots clés : dépression du postpartum - dépistage

Qualité de la preuve : niveau 3

Peut-on identifier des facteurs de risque de dépression postnatale ?

Les facteurs de risque les mieux identifiés et les plus constamment associés sont une humeur dépressive et les troubles anxieux pendant la grossesse.

Parmi les autres facteurs :

- un défaut de soutien social (conjoint, famille, relations, aides, informations pratiques, isolement…),

- des évènements traumatisants récents, dont la violence du conjoint,

- des antécédents de dépression ou d'autres antécédents psychiatriques,

- l’absence d’allaitement maternel,

- un dysfonctionnement thyroïdien avant la grossesse.

L’importance du risque peut être corrélée à la sévérité et la durée de l’épisode précédent. Une femme ayant présenté après son premier enfant un épisode de dépression postnatale résolu en moins de 2 mois et sans autre facteur de risque n’a pas de risque accru après son 2e enfant.

Références:

• Scottish Intercollegiale Guidelines Network (SIGN). Postnatal depression and puerperal psychosis. Juin 2002.

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health. Clinical management and service guidance. Avril 2007

• Stewart DE. Depression during pregnancy. N Engl J Med 2011;365:1605-11.

Mots clés : dépression du postpartum - dépistage

Qualité de la preuve : niveau 3

L’absence de traitement de la dépression pendant la grossesse fait-elle courir un risque spécifique pour la naissance et l’enfant ?

L’absence de traitement a été associée à une augmentation du risque de maltraitance, de faible poids de naissance, d’accouchement prématuré

Comparativement aux autres mères il a été constaté chez les enfants de mères dépressives une plus grande irritabilité, des taux de cortisol plus élevés, des troubles du développement ultérieurs.

Cependant il existe des risques de confusion avec à la fois les conséquences de la dépression elle même (les femmes déprimées ont plus de réponses négatives dans leur interrelation avec l’enfant) et des effets secondaires tels que l’alcool et l’usage de drogues illicites.

Références:

• Scottish Intercollegiale Guidelines Network (SIGN). Postnatal depression and puerperal psychosis. Juin 2002.

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health. Clinical management and service guidance. Avril 2007

• Stewart DE. Depression during pregnancy. N Engl J Med 2011;365:1605-11.

Mots clés : dépression du postpartum

Qualité de la preuve : niveau 3

Quelle prise en charge est-elle envisageable ?

Une prise en charge multidisciplinaire est recommandée avec implication souhaitable de l’obstétricien, du médecin de famille, du psychiatre et éventuellement du pédiatre.

Les femmes doivent être informées des risques associés à la dépression non traitée.

Les options de traitement, y compris la psychothérapie et la pharmacothérapie, ainsi que les avantages potentiels et les risques d'utilisation durant la grossesse des antidépresseurs, doivent être clairement examinés. La coexistence d'autres troubles psychiatriques et médicaux doit être prise en compte. L'usage du tabac, de l'alcool et d'autres substances nocives doit être dissuadé.

Référence: Stewart DE. Depression during pregnancy. N Engl J Med 2011;365:1605-11.

Mots clés : dépression du postpartum - traitement

Qualité de la preuve : niveau 3

Quels sont les risques des antidépresseurs chez la femme enceinte ?

Il y a peu de données concernant l’efficacité et la sécurité des médicaments antidépresseurs durant la grossesse.

Les données concernant les effets sur le fœtus issues de larges études de cohorte et méta analyses sont confuses du fait de la coexistence des troubles du comportement de la mère.

Les médicaments habituellement utilisés comportent les tricycliques, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN).

Aucun de ces médicaments n’a prouvé une totale sécurité chez la femme enceinte, les données étant toutefois plus rassurantes pour les ISRS que pour les deux autres.

L’indication doit être justifiée par la sévérité des troubles.

Références:

• Stewart DE. Depression during pregnancy. N Engl J Med 2011;365:1605-11.

• Gerson M. Grossesse et antidépresseurs ISRS. Médecine 2006;2(4):160.

• Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT)

• Collectif. Sertraline et risque d'HTAP chez les enfants à naître : harmonisation avec les RCP d'autres antidépresseurs. Rev Prescrire 2012 ; 32 (350) : 906

• Collectif. Fluoxétine et grossesse : risques de malformations cardiaques ajoutées dans le RCP. Rev Prescrire 2012 ; 32 (343) : 351

• Collectif. Antidépresseurs IRS : troubles du développement psychomoteur après exposition in utero ? Rev Prescrire 2012 ; 32 (347) : 672-673

• Collectif. Venlafaxine : prééclampsie et éclampsie. Rev Prescrire 2012 ; 32 (343) : 352

Mots clés : dépression du postpartum - traitement

Qualité de la preuve : niveau 3

Qu’entend-on par psychose puerpérale ?

On appelle psychose puerpérale une psychose survenant dans la période postnatale précoce, jusqu’à 3mois après l’accouchement.

Elle se présente dans presque tous les cas comme un trouble de l'humeur accompagné par des caractéristiques telles que la perte de contact avec la réalité, des bouffées délirantes, troubles de la pensée sévère, et troubles du comportement, un passage à l’acte dont suicide ou infanticide. Elle est en grande partie de nature affective, bien que plusieurs études retrouvent des présentations atypiques telles que des états mixtes, des syndromes confusionnels.

Son individualisation par rapport aux autres troubles psychotiques est incertaine. Les avis divergent. «Le DSM-IV ne catégorise pas les psychoses puerpérales comme une entité distincte et utilise simplement la spécificité de début postnatal, alors que la CIM-10 a une catégorie spéciale mais déconseille son utilisation »

Beaucoup de femmes présentant une psychose puerpérale avaient en fait des troubles mentaux préexistants : troubles bipolaires, ou schizophrénie.1/3 des femmes atteintes de troubles bipolaires font leur premier épisode en post-partum .

Cependant il semble y avoir une augmentation des taux de psychose dans les 90 jours après l’accouchement avec des chiffres de l’ordre de 1 à 2 ‰ grossesses. L’incidence est elle-même difficile à affirmer certaines études ayant inclus des épisodes de troubles bipolaires qui n‘étaient pas forcément psychotiques.

Références:

• Scottish Intercollegiale Guidelines Network (SIGN). Postnatal depression and puerperal psychosis. Juin 2002.

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health. Clinical management and service guidance. Avril 2007

• Stewart DE. Depression during pregnancy. N Engl J Med 2011;365:1605-11.

Mots clés : troubles du postpartum

Qualité de la preuve : niveau 4

Quels sont les facteurs de risque de développer une psychose puerpérale ?

Les facteurs de risque de développer une psychose puerpérale sont des antécédents de trouble mental sévère,en particulier les troubles bipolaires, des antécédents de psychose puerpérale, des troubles schizo-affectifs et la schizophrénie, des antécédents familiaux de troubles psycho-affectifs chez des parents au 1er ou 2e degré.

Le risque d'un futur épisode est compris entre 25% et 57% et le risque de rechute non puerpérale est encore plus élevé.

• Scottish Intercollegiale Guidelines Network (SIGN). Postnatal depression and puerperal psychosis. Juin 2002.

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health. Clinical management and service guidance. Avril 2007

• Stewart DE. Depression during pregnancy. N Engl J Med 2011;365:1605-11.

Mots clés : troubles du postpartum - psychose

Qualité de la preuve : niveau 2