ETP - Concepts et considérations théoriques

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Quel est le principal objectif de l’ETP ?

L’objectif principal de l’éducation thérapeutique du Patient (ETP) est de permettre au patient de gérer au mieux sa ou ses maladies chroniques. Il s’agit de prendre soin de lui-même , et d’être le plus possible autonome dans la gestion quotidienne de sa maladie [1].

Référence: Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP). Sandrin-Berthon B. Éducation thérapeutique - Concepts et enjeux.Actualité et dossier en santé publique n° 66. Mars 2009:10-15.

En quoi l’ETP se différencie t-elle de l’information du patient ?

L’ETP n’est pas une simple dispensation d’informations, mais elle concerne à la fois le savoir, le savoir-faire et le savoir-être du patient.

Elle repose sur:

- Une attitude (l’attitude éducative)

- Des techniques pédagogiques;

- Un référentiel de compétences que doit acquérir le patient, notamment des compétences de sécurité.

Elle ne se résume pas à des programmes dits « structurés » tels que ceux réalisés dans les services hospitaliers ou dans les réseaux de santé sous la forme de groupes de patients participant à des cycles d’ateliers collectifs, mais elle peut également être réalisée de manière individuelle, par exemple lors de consultations de médecine générale [1].

Référence: Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP). Sandrin-Berthon B. Éducation thérapeutique - Concepts et enjeux.Actualité et dossier en santé publique n° 66. Mars 2009:10-15.

Mots clés: Éducation du patient [Patient éducation]

Qu’est-ce que l’attitude éducative ?

Il s’agit d’une approche centrée sur le patient.

L'attitude éducative est une attitude « ouverte », utilisant des techniques comme celles de l’entretien motivationnel et/ou de la relation d’aide. Elle est un préalable à toute activité éducative, mais elle n’est pas suffisante pour parler d’ETP.

Cette attitude repose sur l’écoute active du patient, sur l’adoption par le soignant d’un état d’esprit, d’une posture, d’une manière d’être au quotidien s’appuyant sur une évaluation partagée des besoins du patient pour sa prise en charge de sa maladie.

Stewart [1] a défini en 1995 les six préceptes de l’approche centrée sur le patient : il s’agissait pour eux d’inciter les médecins dans leur démarche décisionnelle à :

• explorer la maladie, mais aussi l’expérience de la maladie vécue par le patient,

• comprendre la personne dans sa globalité subjective, personnelle, psychosociale,

• s’entendre avec le patient sur le problème, les solutions et le partage de responsabilités,

• valoriser la prévention et la promotion de la santé,

• établir et maintenir la relation médecin patient,

• faire preuve de réalisme.

A partir d’une conception élargie de la maladie, ce modèle propose un mode d’entretien structuré avec le malade très différent du classique « interrogatoire médical » puisqu’il demande au médecin de faire preuve d’empathie, de questionner de façon ouverte et de prendre en compte réellement le vécu de la maladie, les perspectives et les possibilités du malade dans son environnement. Le mode de communication qui en résulte modifie profondément la relation médecin malade. Le modèle « classique » de la relation médecin-malade (le modèle paternaliste) est remplacé par une relation plus équilibrée, dans laquellel le médecin et le patient coopèrent, créent une alliance, et ont pour objectif commun une décision partagée.

Référence: Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ. 1995;152(9):1423–33.

Mots clés: Éducation du patient - attitude [Patient éducation - attitude]

Quelles sont les techniques éducatives utilisables en ETP individuelle ?

Un grand principe est, comme dans toutes les techniques pédagogiques modernes (pédagogie constructiviste) de partir des connaissances, des croyances, des attitudes et des comportements des patients[1].

Les questions ouvertes sont la base de cette pédagogie. Par exemple :

- « qu’évoquent pour vous ces résultats d’examen ? » lorsque le patient revient en consultation avec des résultats évoquant une maladie précise, ou destinés au suivi d’indicateurs de sa maladie,

- « que savez-vous de cette maladie ? »

- « des personnes autour de vous ont-elles cette maladie ? » « Quels sont les problèmes qu’elles rencontrent avec cette maladie ? »

- « quelles difficultés rencontrez-vous pour prendre votre traitement ? »

- « en quoi votre maladie vous gêne t-elle pour les actes de la vie courantes ? »

- …

A partir des réponses du patient, il est possible d’ajouter des nouvelles questions pour préciser les dires, et/ou d’apporter des connaissances supplémentaires. Après l’apport de ces connaissances, il est possible d’interroger de nouveau le patient sur ce que ces apports changent pour lui. Ainsi, il est possible de créer des courtes séquences faisant se succéder des questions ouvertes, des apports de connaissances et de nouvelles questions [2].

Pour recueillir les connaissances, les comportements et les attitudes des patients, il est possible d’utiliser des outils comme les auto-questionnaires (calendrier de migraines, enquête alimentaire, échelles d’anxiété et de dépression, …).

Références':

[1] Giordan A, Jacquemet S, Golay A. A new approach for patient education: beyond constructivism. Patient Education and Counseling. 1999;38:61-7.

[2] Rollnick S, Miller W, Butler C. Pratique de l’entretien motivationnel. Communiquer avec le patient en consultation. InterEditions. Paris 2008.

Mots clés: Éducation du patient - attitude [Patient éducation - attitude ]

Quelles sont les techniques éducatives utilisables en ETP de groupe ?

En groupe, la dynamique de groupe est un moteur très puissant du changement.

Des techniques comme l’interview de groupe, le brainstorming, la résolution de cas simulés ou apportés par les patients peuvent être utilisés. Plus généralement, les techniques faisant participer le patient sont à privilégier.

Comme pour l’ETP individuelle, le séquençage questions ouvertes-apports notionnels-questions ouvertes est favorable à l’expression des patients et à l’acquisition de nouvelles compétences. La pédagogie active, qui permet de partir des croyances, des connaissances, des attitudes et des comportements des patients permet une véritable interactivité.

Mots clés: Éducation du patient - attitude - éducation en groupe [Patient éducation - attitude - group éducation]

Comment identifier les besoins de son patient sur le plan éducatif ?

Il s’agit de travailler avec le patient pour expliciter, avec lui, ses connaissances, ses croyances, ses attitudes, ses comportements vis-à-vis de la maladie. Cela permet de définir ses besoins éducatifs. Le professionnel doit être en mesure de répondre aux cinq questions suivantes :

• Qu’a le patient ?

• Que fait-il ?

• Que sait-il sur sa maladie ?

• Qui est-il (par rapport à sa maladie) ?

• Quel est son projet ?

Cette étape est habituellement appelée « Diagnostic éducatif ».

Le diagnostic éducatif n’est pas une succession de questions à poser au patient, mais au terme de l’entretien réalisé sous la forme de questions ouvertes, il est possible de se construire une connaissance partagée avec le patient à partir de ces 5 questionnements, qui font l’objet d’un entretien semi-directif [1]. . Ce diagnostic éducatif peut être réparti en plusieurs consultations. Il est la première étape d'une éducation thérapeutique [2] .

Les thématiques couvertes par ces questions ont été détaillées dans le guide méthodologique de la HAS [3] . Il ne s’agit pas d’une liste de questions à poser au patient, mais, à l’issue d’un entretien semi-dirigé, de pouvoir répondre à ces questions pour aider le patient à construire son plan de changement.

• Dimension biomédicale de la maladie : qu’est-ce qu’il (elle) a ?

- Ancienneté de la maladie, son évolution, sa sévérité ou gravité.

- Problèmes de santé annexes et importants pour le patient.

- Fréquence et motifs des hospitalisations.

• Dimension socioprofessionnelle : qu’est-ce qu’il (elle) fait ?

- Vie quotidienne, loisirs.

- Profession, activité.

- Hygiène de vie.

- Environnement social et familial.

• Dimension cognitive : qu’est-ce qu’il (elle) sait sur sa maladie ?

- Comment se représente-t-il (elle) la maladie, les traitements, les conséquences pour lui (elle) et ses proches ?

- Que croit-il (elle) ?

- Connaissances antérieures sur la maladie.

- Croyances, représentations, conceptions.

- Mécanismes de la maladie.

- Facteurs déclenchant les crises.

- Rôle et mode d’action des médicaments.

- Efficacité des traitements.

- Utilité de l’éducation.

• Dimension psycho-affective : qui est-il (elle) ?

- Stade dans le processus d’acceptation de la maladie (choc initial, déni, révolte, marchandage, dépression, acceptation).

- Situation de stress.

- Réactions face à une crise.

- Attitudes.

• Projets de vie du patient : quel est son projet ?

- Repérage du projet initial.

- Repérage de la réceptivité du patient à la démarche éducative.

- Présentation de la possibilité de réalisation du projet par l’éducation thérapeutique.

- Quelles sont ses attentes à l’égard de la médecine en général ? à l’égard du médecin en particulier ? Et des autres intervenants en santé, et de son entourage.

- Quelle est l’influence de la maladie dans sa vie ?

- Quelle est sa compréhension (représentation) de sa maladie ?

- Comment le patient vit-il sa maladie ?

Références:

[1] Iguenane J, Gagnaire R. L’éducation thérapeutique du patient. Le diagnostic éducatif. Kinésithérapie, les cahiers. 2004 ; 29-30:58-64.

[2] Drahi E. ETP séquentielle en médecine générale. Rev du Prat MG. 2010 ;24(847) :539-41.

[3] HAS. Structuration d’un programme d’éducation thérapeutique dans le champ des maladies chroniques. Guide méthodologique. 2007.

Mots clés: Évaluation des besoins éducatifs [Éducational Needs Assessments]

L’ETP peut-elle être réalisée « en routine » au cours de ses consultations ?

L’ETP peut être réalisée dans le cadre des soins, par les professionnels de santé, au cours de leurs consultations habituelles ou programmées spécifiquement. On parle alors d’ETP intégrée aux soins, par opposition à l’ETP « intégrée au parcours de soins », qui est alors réalisée par des structures dédiées (réseaux, structures d’ETP en dehors des services de soins hospitaliers eux-mêmes) .

Référence: Haut Comité de la Santé publique. L’éducation thérapeutique intégrée aux soins de premier recours. 2009. 38 pages.

Mots clés : Éducation du patient - Patients ambulatoires [Patient éducation - Out-patients]

Comment peut-on pratiquer de l’ETP en consultation de médecine générale ?

Les pratiques de la médecine générale reposent sur des consultations, en entretien singulier avec le patient (éventuellement avec un proche), pour des contacts d’une durée limitée (la durée moyenne d’une consultation en médecine générale est de 16 minutes, pouvant être répétés dans le temps. Cette ETP intégrée aux soins peut être un moment dédié au cours d’une consultation, ou bien une consultation dédiée.

Référence: Drahi E. ETP séquentielle en médecine générale. Rev du Prat MG. 2010 ;24(847) :539-41.

Mots clés : Éducation du patient - Patients ambulatoires [Patient éducation - Out-patients].

Y a t-il des différences d’efficacité entre ETP individuelle et collective ?

Une métaanalyse de la Cochrane Collaboration conclut à des effets identiques de l’ETP en groupes et individuelle pour des patients de type 2, dans les rares études où ces deux modalités ont été évaluées. Une efficacité de l’ETP individuelle est supérieure aux soins « habituels » sur des objectifs glycémiques.

Référence: Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2009 ;1:CD005268.

Qualité de la preuve: niveau 3.

Mots clés: Éducation du patient - efficacité [Patient education - efficience]•

Quelles sont les compétences à acquérir pour mettre en œuvre l’ETP ?

L’INPES, dans son référentiel de compétences, définit 6 domaines de compétences:

• créer un climat favorable à l’ETP;

• analyser avec le patient sa situation, ses pratiques de santé et convenir de ses besoins en ETP;

• s’accorder avec le patient et son entourage sur les ressources nécessaires pour s’engager dans un projet et construire avec lui un plan d’action;

• se coordonner avec les différents acteurs de la démarche d’ETP pour déployer les activités;

• mettre en œuvre le plan d’action avec le patient et son entourage;

• co-évaluer avec le patient les pratiques et les résultats de la démarche d’ETP.

Ces 6 domaines peuvent être repris tant en ETP en groupes qu’en ETP individuelle

Référence: INPES. Référentiel de compétences pour dispenser l’éducation thérapeutique du patient dans le cadre d’un programme. 2013.

Mots clés: Éducation du patient - compétence professionnelle [Patient éducation -professional competence].

Situations significatives rencontrées dans la pratique de l'ETP