Thrombose veineuse profonde - Diagnostic

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Peut-on poser un diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) sur de seuls éléments cliniques ?

Oui, avec une certaine vraisemblance. L’estimation pragmatique a une valeur prédictive presque équivalente à celle de différents « scores », mais aucun élément clinique isolé ne permet de retenir ou d’éliminer le diagnostic.

A partir de l’analyse des facteurs de risque et des constatations cliniques une estimation probabiliste

par le clinicien permet une classification en groupes de risque.

Estimation clinique probabiliste :

- faible (je ne crois pas qu’il s’agisse d’une TVP),

- moyen (je ne sais pas s’il s’agit ou non d’une TVP

- fort (je suis presque sûr qu’il s’agit d’une TVP)

Des scores cliniques intégrant une combinaison de signes améliorent la probabilité diagnostique de TVP.

Score de Wells

Le plus utilisé est le score de Wells avec 9 items. 1 point est attribué à chacun des 8 premiers signes,

et 2 points négatifs au dernier.

En fonction du score obtenu les patients sont classés en 3 groupes de probabilité :

- faible pour un score de 0 ou moins,

- moyenne pour un score de 1 ou 2,

- forte pour un score de 3 ou plus.

Calcul en ligne sur le site de la Revue Médicale Suisse

En cas de désaccord entre l'évaluation empirique d'un médecin expérimenté et celle d'un score, on préférera une discussion au cas par cas, rendue plus facile par le caractère explicite des éléments constitutifs du score

Références :

• Perrier A. Peut-on prédire la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire par la clinique ? Rev Med Ch. 2001;59:2118-20.

• Goodacre S, Sutton AJ, Alex J. Sutton, Sampson FC. Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. 2005;143:129-39.

• Suspicion de TVP : la clinique d’abord...Bibliomed 2006; 441.

Mots-clés : thrombose veineuse profonde - diagnostic - probabilité clinique

Qualité de la preuve : données observationnelles

Quelle est la place des D Dimères dans la démarche diagnostique d’une TVP ?

Les D Dimères sont un test d’exclusion chez les patients avec une probabilité faible ou moyenne de TVP.

Une TVP n’est mise en évidence que chez 10 à 25% des patients pour lesquels un signe clinique permet une suspicion diagnostique.

Le dosage des D Dimères est un test très sensible mais peu spécifique. Leur taux est augmenté en cas de TVP mais aussi dans de nombreux états non thrombotiques (chirurgie récente, hémorragie, traumatisme, grossesse, cancer, thrombose artérielle aigue).

- Un résultat négatif dans les groupes à faible probabilité permet d’exclure avec une sécurité suffisante une TVP, sans nécessiter d’EDV.

- Un test négatif dans les groupes à forte probabilité ne peut conduire à se passer d’écho doppler veineux (EDV). Le risque de faux négatif, si faible en valeur relative soit-il, reste notable en valeur absolue, en raison de la forte prévalence de TVP dans ce groupe.

- Un test positif ne permet pas un diagnostic en raison de la faible spécificité, avec de nombreux de faux positifs que l’on ne peut exclure qu’après EDV.

Références :

• Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does This Patient Have Deep Vein Thrombosis? JAMA. 2006;295(2):199-207.

• TVP : place des D-dimères et de l’écho-doppler. Bibliomed. 2006;442.

Mots clés : thrombose veineuse profonde – diagnostic – D Dimères

Qualité de la preuve : données observationnelles

Quand demander un écho doppler veineux (EDV)?

Sa valeur varie selon la probabilité clinique, le résultat des D Dimères et le siège de la TVP.

Probabilité clinique. L’EDV est le test diagnostique de choix chez :

- les patients avec probabilité clinique de TVP faible ou moyenne et D Dimères anormaux.

- tous les patients avec probabilité clinique forte.

Résultat des D Dimères.

- dans les groupes à probabilité faible ou moyenne, un résultat négatif permet d’exclure avec une sécurité suffisante une TVP, sans nécessiter d’EDV.

- si résultat > 500 µg/l l’EDV est indiqué.

- un résultat positif ne permet pas à lui seul un diagnostic en raison de la faible spécificité, avec de nombreux de faux positifs que l’on ne peut exclure qu’après EDV.

Localisation.

- Au niveau proximal (poplité, fémoro-iliaque), la sensibilité de l’EDV par rapport à la phlébographie est de 97%, sa spécificité de 98%.

- Au niveau distal (jambier), la sensibilité est de 60%, la spécificité probablement plus basse encore. L’EDV complet (proximal et distal) est nécessaire selon les français et certaines conférences de consensus étrangères.

Références :

• Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does This Patient Have Deep Vein Thrombosis? JAMA 2006 ;295(2) :199-207.

• TVP : place des D-dimères et de l’écho-doppler. Bibliomed. 2006;442.

Mots clés : thrombose veineuse profonde – diagnostic – D Dimères – écho doppler

Qualité de la preuve : accord professionnel