Anticoagulants Oraux Directs (AOD)

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Quels avantages des anticoagulants oraux directs ?

Les nouveaux traitements anticoagulants non-antivitamines K (AVK), les anticoagulants oraux d’action directe (AOD), ont modifié profondément la pratique en matière d’anticoagulation.

Quatre produits répondent à deux modes d’action différents :

• Les inhibiteurs directs du facteur Xa : apixaban (Eliquis®), rivaroxaban (Xarelto®) et edoxaban (Lixiana®, non commercialisé)

• Un inhibiteur direct de la thrombine (anti-IIa) : dabigatran (Pradaxa®).

Le principal avantage des AOD est leur simplicité d’utilisation comparativement aux AVK [1,2]:

• Une posologie standardisée (dose fixe), variable selon l’AOD utilisé et la pathologie ;

• Pas de nécessité de surveillance régulière des paramètres de la coagulation (INR) ;

• Une absorption rapide par voie orale et action rapide ;

• Une demi-vie plus brève que les AVK, entre 8 et 15 heures selon les produits comparativement à 8 heures pour l’acénocoumarol et 35 à 45 heures pour la warfarine ;

• Moins d’interactions médicamenteuses qu’avec les AVK ;

Mais comme avec les AVK on ne connaît pas le délai à partir duquel les patients sont effectivement anticoagulés.

Diminution du risque d’AVC et d’embolie

Dans une méta analyse de 4 essais contrôlés randomisés de phase 3 [3] chez 71 683 patients comparant les AOD et la warfarine les AOD (tous types confondus) réduisent globalement significativement de 19% le risque d’AVC ou d’embolie systémique (ES) (RR = 0,81 ; IC: 0,73-0,91; p < 0,0001) ainsi que la mortalité (0,90; 0,85-0,95; p < 0,0003). Mais pendant la durée de l’étude et selon les essais entre 58 et 68% des INR des patients sous warfarine n’étaient pas considérés comme étant dans la zone thérapeutique.

Diminution du risque de décès en l’absence d’autre facteur de risque

Dans une étude observationnelle danoise [4] incluant 61 678 patients avec fibrillation auriculaire non valvulaire, sans signe de thrombose veineuse et n’ayant jamais reçu d’anticoagulants oraux, répartis en quatre groupes (warfarine, dabigatran 150 mg, rivaroxaban 20 m, apixaban 5 mg), sur une durée moyenne de suivi de 1,9 an (0,9 an pour le groupe apixaban) comparativement à la warfarine le rivaroxaban était associé à un taux plus bas d’AVC ischémique ou d’ES (3,0% vs 3,3% ; HR 0,83; 0,69 - 0,99) avec une différence non significative pour le dabigatran et l’apixaban (respectivement 2,8% et 4,9%).

Le risque annuel de décès était significativement plus bas pour les AOD, respectivement 5,2% (HR 0,65 ; 0,56-0,75), 2,7% (0,63; 0,48-0,82) et 8,5% pour l’apixaban, le dabigatran et la warfarine.

Pas d’influence sur la mortalité en cas de facteurs de risque d’AVC

Dans une revue Cochrane [5] de 8 essais randomisés contrôlés (26 601 patients avec FA plus un ou plusieurs facteurs de risque d’AVC) comparativement à la warfarine le dabigatran à la dose de 150 mg deux fois par jour a une efficacité supérieure, à la limite de la signification statistique (OR : 0,86; 0,75 - 0,99). Aucune différence n’a été mise en évidence sur la mortalité.

En traitement de 1ère intention le choix entre AVK et AOD se fera au cas par cas en tenant compte des facteurs de risque (âge, poids, fonction rénale, capacité d’observance) et des préférences du patient. Il n’existe à l’heure actuelle aucun argument scientifique pour remplacer par un autre un traitement par un anticoagulant oral efficace et bien toléré [1].

Références :

[1] HAS. Fibrillation auriculaire non valvulaires. Quelle place pour les anticoagulants oraux ? Bon usage du médicament. Juillet 2013. Mise à jour Mai 2018.

[2] Pierard L, Sprynger M. Place des nouveaux anticoagulants oraux directs. Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1562-7.

[3] Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, Camm AJ, Weitz JI, Lewis BS, Parkhomenko A, Yamashita T, Antman EM. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62.

[4] Larsen TB, Skjøth F, Nielsen PB, Kjældgaard JN, Lip GYH. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ. 2016;353:i3189.

[5] Salazar CA, del Aguila D, Cordova EG. Direct thrombin inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in people with non-valvular atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD009893.

Qualité de la preuve : Grade 3

Mots clés : agents anticoagulants [anticoagulant agents]