Endométriose

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Qu’est-ce que l’endométriose ?

L'endométriose est liée à la présence de tissu endométrial en dehors de l'utérus, sous influence hormonale ovarienne comme la muqueuse utérine [1].

Endométriose

Elle provoque des réactions inflammatoires chroniques qui peuvent engendrer la formation de tissu cicatriciel (amas de tissus, fibrose) dans le bassin et d’autres parties du corps [2]. Plusieurs types de lésions ont été observés [2]:

• L’endométriose superficielle, localisée principalement dans le péritoine pelvien ;

• Le kyste ovarien endométriosique (endométriome), localisé dans les ovaires ;

• L’endométriose profonde, localisée dans le septum recto-vaginal, la vessie et le rectum ;

• De rares lésions d’endométriose hors du bassin, pleuropulmonaires et même cérébrales, ont été décrites [2-4].

Plusieurs organes peuvent être touchés chez une même patiente. Ces localisations anormales sont fonctionnellement capables de répondre à des stimuli hormonaux. Les mécanismes qui conduisent à l’endométriose restent mal connus. L’hypothèse principale est celle de l’implantation de matériel utérin provenant de menstruations rétrogrades. Au cours des règles, du sang peut en effet passer par les trompes et parvenir à la cavité abdominale, transportant avec lui des fragments d’endomètre, voire des cellules pluripotentes capables de générer de nouveaux foyers endométriaux [3].

Des facteurs de susceptibilité individuelle doivent donc intervenir dans le développement de cette maladie. Ces facteurs pourraient être génétiques. Les chercheurs soupçonnent par ailleurs l’impact de certaines expositions environnementales [3].

L’endométriose reste une maladie complexe et mystérieuse qui sort du champ de la seule gynécologie avec de nombreuses inconnues physiopathologiques ou évolutives qui en font une maladie à la fois singulière, invalidante et de pronostic incertain [2,5].

Références:

[1] Consensus on the Current Management of Endometriosis” (2013), by Neil P. Johnson and Lone Hummelshoj | The Embryo Project Encyclopedia.

[2] Organisation mondiale de la Santé (OMS). Endométriose. 31 mars 2021.

[3] Endométriose ⋅ Inserm, La science pour la santé.

[4] Acién P, Velasco I. Endometriosis: A Disease That Remains Enigmatic. ISRN obstetrics and gynecology. 1 janv 2013;2013:242149.

[5] Académie nationale de médecine. L’endométriose pelvienne, maladie préoccupante des femmes jeunes. Communiqué de l’Académie nationale de médecine. 19 mai 2021.

Qualité de la preuve : Grade 3

Mots clés : endométriose [endometriosis].

Quelle est la fréquence de l’endométriose ?

Il s’agit d’une maladie gynécologique fréquente [1].

L’endométriose affecte 8 à 15% des femmes en âge de procréer [1-3] soit 190 millions de personnes à l’échelle mondiale [4]. Chez 30% d’entre elles l’endométriose est associée à une infertilité primaire ou secondaire [2]. Cette proportion monte à près de 40% parmi les femmes qui souffrent de douleurs pelviennes chroniques, en particulier au moment des règles.

L’endométriose est une maladie de plus en plus médiatisée qui occupe une place de plus en plus fréquente chez les femmes jeunes avec un retentissement psychologique et social important (aptitude au travail, qualité de vie, relations conjugales et familiales…). Elle est à ce titre préoccupante et constitue un problème de santé publique [3,5].

Références:

[1] Endométriose ⋅ Inserm, La science pour la santé.

[2] Acién P, Velasco I. Endometriosis: A Disease That Remains Enigmatic. ISRN obstetrics and gynecology. 1 janv 2013;2013:242149.

[3] Académie nationale de médecine. L’endométriose pelvienne, maladie préoccupante des femmes jeunes. Communiqué de l’Académie nationale de médecine. 19 mai 2021.

[4] Organisation mondiale de la Santé (OMS). Endométriose. 31 mars 2021.

[5] HAS. Prise en charge de l’endométriose. Recommandations. 2017.

Qualité de la preuve : Grade 1

Mots clés : endométriose ; épidémiologie [endometriosis ; epidemiology].

Quelles ont les manifestations cliniques ?

Le symptôme majeur évocateur d’une endométriose est une douleur pelvienne récurrente parfois très aiguë, notamment au moment des règles [1].

Les principaux symptômes évocateurs et localisateurs sont [2] :

• Les dysménorrhées intenses : évaluées par une intensité de 8 ou plus ;

• Un absentéisme fréquent, ou une résistance aux antalgiques de niveau 1 ;

• Des dyspareunies profondes ;

• Des douleurs à la défécation à recrudescence cataméniale ;

• Des signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale ;

• Une infertilité.

Les symptômes douloureux comme une dysménorrhée intense ou des dyspareunies profondes sont fréquents en population générale (Niveau de preuve 3) et ne peuvent donc être considérés comme spécifiques d’une endométriose (Niveau de preuve 3) [2]. Leur sévérité n’est pas forcément corrélée à l’étendue des lésions induites par la maladie [1].

Dans différentes études et synthèses récentes [3-6] des douleurs pelviennes persistantes, constantes ou aggravées de façon cyclique, une association à des troubles menstruels, une dyspareunie profonde, des douleurs rectales et urinaires cycliques et tous les symptômes cataméniaux d’autres localisations sont considérés comme ayant une forte valeur prédictive positive d’endométriose.

La dysménorrhée, les douleurs pelviennes, la dyspareunie sont très significatives avec des Odds-ratio (OR) respectivement de 9,8 (IC 95% : 8,8-10,9), 13,5 (11,7-15,7) et 9,4 (8,0-11,1). La probabilité du diagnostic augmente avec le nombre de symptômes présents : OR 5,0 et 84,7 respectivement pour 1 symptôme et 7 symptômes ou plus [3].

La fatigue chronique est un élément clinique non spécifique mais retrouvé plus fréquemment chez les patientes chez lesquelles est posé un diagnostic d’endométriose [5].

Ces symptômes retentissent progressivement et gravement sur l’état général, l’équilibre psychologique, puis l’aptitude au travail avec des arrêts de travail répétitifs, mais aussi sur la vie sexuelle, conjugale ou familiale [7].

L’infertilité est également une circonstance de découverte [2,5].

La maladie peut aussi être totalement asymptomatique souvent découverte de façon fortuite alors que la patiente consulte en raison d’une difficulté à concevoir un enfant. Une proportion importante des patientes endométriosiques est effectivement infertile [1].

Références:

[1] Endométriose ⋅ Inserm, La science pour la santé.

[2] HAS. Prise en charge de l’endométriose. Recommandations. 2017.

[3] Ballard KD, Seaman HE, De Vries CS, Wright JT. Can symptomatology help in the diagnosis of endometriosis? Findings from a national case-control study—part 1. Br J Obstet Gynecol 2008;115:1382–91.

[4] Schliep KC, Mumford SL, Peterson CM, et al Pain typology and incident endometriosis. Hum Reprod 2015;30:2427–38.

[5] Agarwal SK, Chapron C et al, Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action, American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2019(Avr):354-64.

[6] Burton C, Iversen L, Bhattacharya S et al. Pointers to earlier diagnosis of endometriosis: a nested case-control study using primary care electronic health records. Br J Gen Pract. 2017; 67(665): e816–e823.

[7] Académie nationale de médecine. L’endométriose pelvienne, maladie préoccupante des femmes jeunes. Communiqué de l’Académie nationale de médecine. 19 mai 2021.

Qualité de la preuve : Grade 3

Mots clés : endométriose ; symptomatologie [endometriosis ; symptomatology].

Quelle utilité de l’échographie pour le diagnostic d’endométriose ?

Les examens de première intention pour rechercher une endométriose sont l’examen clinique (gynécologique si possible) et l’échographie pelvienne [1]

L’échographie pour être contributive doit être transvaginale (TVS : transvaginal sonography) ou transrectale, vessie pleine.

Son efficacité nécessite une approche particulière : évaluation de routine de l’utérus et des annexes avec une attention aux signes d’adénomyose et d’endométriome, appréciation de la souplesse des culs de sacs et de la mobilité ovarienne, évaluation de l’absence d’adhérence du cul de sac de Douglas et des organes pelviens (sliding sign),recherche de nodules d’endométriose profonde au niveau de la vessie, des parois vaginales, des ligaments utérosacrés et du recto sigmoïde, recherche d’une hydronéphrose par infiltration urétérale [2].

Dans un groupe de 270 adolescentes de 12 à 20 ans (moyenne 18 ans) ayant subi une échographie transvaginale (ou transrectale) pour des motifs divers (saignements menstruels importants, dysménorrhée et douleurs chroniques pelviennes), 21,1% des adolescentes dysménorrhéiques avaient au moins un signe échographique d’endométriose et 11,6% avaient une endométriose ovarienne [2]. Dans 5,2% des cas la dysménorrhée est également associée à une adénomyose et des adhérences pelviennes postérieures.

Une étude prospective incluant 104 femmes dans 3 centres italiens de prise en charge de l’endométriose [3] a comparé la précision de l’échographie transvaginale aux résultats de l’histologie après laparoscopie pour la définition de la taille et de l’emplacement de l’endométriose profonde chez les patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques. Selon l'emplacement des lésions, la précision de la TVS variait de 76 % à 97 %. La sensibilité la plus faible (59%) et la précision (76 %) ont été obtenues dans le diagnostic de l'endométriose vaginale, alors que la plus grande précision (97 %) a été démontrée pour la détection des lésions vésicales et le comblement du cul de sac de Douglas.

Dans une étude prospective observationnelle multicentrique sur 189 participantes présentant des douleurs chroniques pelviennes [4] l’absence de mobilité ovarienne à l’échographie, combinée à la palpation abdominale, était significativement associée à la douleur pelvienne homolatérale, l’endométriose superficielle du ligament utérosacré, l’endométriome, l’endométriose profonde du compartiment postérieur, le comblement du cul de sac de Douglas.

La précision du manque de mobilité ovarienne est de 71% pour l’ovaire gauche avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 16% et 87%, une valeur prédictive positive (VPP) de 27% et une valeur prédictive négative (VPN) de 78%. Pour l’ovaire droit ces valeurs sont respectivement de 82%, 7,0%, 94%, 14% et 87%.

En présence d’une lésion profonde caractérisée en échographie, associée à des signes évocateurs (douleurs ou infertilité) il est possible de retenir le diagnostic d’endométriose profonde (Niveau de Preuve NP 2)[1]. L’absence de lésion visible à l’échographie n’élimine pas le diagnostic d’endométriose profonde (NP3) [1]. Le diagnostic d’endométriome doit être posé avec prudence après la ménopause pour ne pas méconnaître une tumeur maligne (NP2) [1].

Références :

1.HAS. Prise en charge de l’endométriose. Recommandations. Décembre 2017.

2.Martire FG, Lazzeri L, Conway F et al. Adolescence and endometriosis: symptoms, ultrasound signs and early diagnosis. Fertil Steril. 2020 Nov;114(5):1049-1057. Doi : 10.1016/j.fertnstert.2020.06.012. Epub 2020 Oct 6. PMID: 33036795.

3.Exacoustos C, Malzoni M, Di Giovanni A et al. Ultrasound mapping system for the surgical management of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2014; 102:143–50.

4.Mar;234:171-178. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.01.018. Epub 2019 Jan 22. PMID : 30708269. Reid S, Leonardi M, Lu C, Condous G. The association between ultrasound-based 'soft markers' and endometriosis type/location: A prospective observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019.

Qualité de la preuve : Grade 1 & 2.

Mots clés : endométriose ; échographie [endometriosis ; ultrasonography].

Quelle place de l’IRM dans le diagnostic de l’endométriose ?

L’IRM pelvienne interprétée par un radiologue référent fait partie des examens de 2e intention [1,2]. La valeur diagnostique de l’IRM pelvienne est variable en fonction des sites anatomiques considérés.

Dans une étude rétrospective sur 152 femmes [3], (moyenne d’âge 33,5 + ou - 6,1 ans), présentant une suspicion clinique et échographique d’endométriose la valeur diagnostique de l’IRM pelvienne est très variable en fonction des sites anatomiques considérés avec des valeurs prédictives positives (VPP) et négatives (VPN) respectivement de :

- 94,3% et 70,2% pour le comblement du cul de sac de Douglas ;

- 79,2% et 83,8% pour le vagin ;

- 80,2% et 77,5% pour le recto sigmoïde ;

- 77,5% et 68,2% pour les ligaments utérosacrés ;

- 78,4% et 82,8% pour les ovaires ;

- 70,8% et 96,9% pour la vessie ;

- 60,0% et 73,0% pour le péritoine.

En cas d’absence de lésion d’endométriose profonde à l’échographie endovaginale, seule l’interprétation d’une IRM pelvienne par un opérateur expérimenté permet d’exclure le diagnostic d’endométriose pelvienne avec une performance proche de la chirurgie (NP2) [1].

Concernant les critères de qualité de l’IRM pelvienne, la plupart des études se basent sur des séquences multi-planaires en T2 et T1 avec et sans saturation de graisse (NP1) [1].

Les performances de l’IRM pelvienne pour le diagnostic d’endométriose ovarienne ou d’endométriose profonde sont bonnes, même si des différences existent entre les différentes localisations. Le risque de classement à tort est égal ou inférieur à 10 % pour les équipes entraînées (NP2).

L’IRM pelvienne ne permet pas un diagnostic satisfaisant des lésions d’endométriose superficielle (NP3).

L’échographie pelvienne et l’IRM apportent des informations différentes et complémentaires. La réalisation de ces deux examens est à discuter en fonction du type d’endométriose suspecté, de la stratégie thérapeutique envisagée et de l’information à donner à la patiente [1].

Références:

1.HAS. Prise en charge de l’endométriose. Recommandations. Décembre 2017.

2.Collinet P, Fritel X, Revel-Delhom C, Ballester M, Bolze PA, Borghese B, et al. Prise en charge de l’endométriose : recommandations pour la pratique clinique CNGOF-HAS (texte court). Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie. 1 mars 2018;46(3):144 55.

3.Krüger K, Behrendt K, Niedobitek-Kreuter G, Koltermann K, Ebert AD. Location-dependent value of pelvic MRI in the preoperative diagnosis of endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. juill 2013;169(1):93 8.

Qualité de la preuve : Grade 1 - 2 & 3

Mots clés : endométriose ; imagerie par résonance magnétique [endometriosis ; magnetic resonance imaging].

Y aurait-il des tests sanguins pour le diagnostic d’endométriose ?

De multiples recherches ont porté sur des marqueurs susceptibles de permettre un diagnostic de l’endométriose sur prélèvement sanguin, orientées par l’observation des mécanismes inflammatoires ou génétiques [1,2].

Une revue systématique Cochrane [3] a évalué l’utilité de biomarqueurs pour le diagnostic d’endométriose péritonéale, ovarienne et d’endométriose profonde et pour différencier une endométriose ovarienne d’autres lésions des ovaires. 14 études ont évalué 122 biomarqueurs sanguins chez 15 141 femmes.

Globalement, aucun des biomarqueurs ne s’est avéré suffisamment précis pour être utilisé cliniquement en dehors d’un cadre de recherche.

D’autres essais expérimentaux de bonne qualité sont nécessaires pour évaluer avec précision le potentiel diagnostique de certains biomarqueurs sanguins, dont la valeur diagnostique pour l'endométriose a été suggérée par un petit nombre d'études [3].

Références:

1.Moustafa S, Burn M, Mamillapalli R et al. Accurate diagnosis of endometriosis using serum microRNAs. Am J Obstet Gynecol 2020;223:557. e1-11.

2.Greenbaum H, Galper BL, Decter DH, Eisenberg VH. Endometriosis and autoimmunity: Can autoantibodies be used as a non-invasive early diagnostic tool? Autoimmun Rev. 2021 May;20(5):102795.doi: 10.1016/j.autrev.2021.102795. Epub 2021 Mar 13. PMID : 33722753.

3.Nisenblat V, Bossuyt PMM, Shaikh R et al. Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. Art. No.: CD012179. DOI: 10.1002/14651858.CD012179.

Qualité de la preuve : Grade 3

Mots clés : endométriose ; marqueurs biologiques [endometriosis ; Biomarkers].

Quelles stratégies thérapeutiques de l'endométriose?

Le traitement des douleurs liées à l’endométriose peut être prolongé pendant de nombreuses années, jusqu’à un éventuel désir de grossesse, voire jusqu’à la ménopause. Il importe de ce fait de prendre en compte non seulement l’efficacité mais aussi la tolérance des éventuels effets secondaires et les répercussions sur la qualité de vie [1].

L’évaluation des traitements de l’endométriose douloureuse est le plus souvent fondée sur l’appréciation par EVA des douleurs chroniques pelviennes non menstruelles, de la dysménorrhée, et de la dyspareunie et sur des échelles appréciant la qualité de vie, échelles spécifiques à l’endométriose (endometriosis health profil EHP5 ou EHP-30) ou non, comme la SF-12 ou SF-36.

Dans une revue systématique Cochrane il n’y a pas de preuve d’un effet bénéfique sur les douleurs des AINS comparativement au placebo [2], Leur prescription au long cours est à éviter en raison des effets gastriques et rénaux [3].

Hormis pour les lésions pariétales, généralement post-césarienne, dont le traitement est plutôt chirurgical, en l’absence de souhait de grossesse le traitement de l’endométriose pelvienne est le plus souvent médical.

En accord avec les différentes recommandations la prise en charge de la douleur relève des contraceptifs hormonaux, des progestatifs, des antiprogestatifs, des agonistes et antagonistes de la GnRH.

Les traitements visent la réduction de l’hyperœstrogénie au niveau du tissu endométriosique en bloquant l’activité ovarienne ou en favorisant la stimulation des récepteurs à la progestérone. Ils reposent principalement sur les contraceptifs hormonaux [3, 4].

Références:

1. Barbara G, Buggio L, Facchin F, Vercellini P, Medical Treatment for Endometriosis: Tolerability, Quality of Life and Adherence. Front. Glob. Womens Health, 2021, 2:729601. doi: 10.3389/fgwh.2021.729601.

2. Brown J, Farquhar C. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 10;2014(3):CD009590. doi: 10.1002/14651858.CD009590.pub2. PMID: 24610050; PMCID: PMC6984415.

3. HAS. Prise en charge de l’endométriose. Recommandation pour la pratique clinique. Décembre 2017.

4. NICE. Endometriosis : diagnosis and management. NICE guideline.2017.

Qualité de la preuve : Grade 3

Mots clés : endométriose ; traitement [endometriosis ; treatment]

Œstroprogestatifs

La contraception œstroprogestative (COP) est le traitement de premier niveau lorsque la symptomatologie douloureuse est dominée par la dysménorrhée avec une réponse thérapeutique chez 2/3 des patientes [1, 2].

En prise cyclique elle réduit de 3 à 9 points sur 10 sur une échelle visuelle analogique (EVA) la dysménorrhée, les dyspareunies et les douleurs pelviennes chroniques (Niveau de preuve NP 1).

Les contraceptifs oraux combinés à faible taux d’éthynil estradiol (EE) ont un effet progestatif prédominant sur le tissu endométrial ectopique, réduisant le flux menstruel et le reflux trans tubaire des cellules endométriales. Ils induisent une atrophie de l’endomètre et ont un effet antiinflammatoire [1].

La voie vaginale (anneau contraceptif) a montré son efficacité pour les dysménorrhées, les douleurs cycliques et la dyspareunie avec nodules recto-vaginaux (NP 3) [1].

En dehors d’un contexte de dysménorrhée intense il n’y a pas de données probantes sur le bénéfice d’une administration en continu [1].

Références :

1. Sauvan M, Chabbert-Buffet N, Canis M, et coll, Traitement médical de l’endométriose douloureuse sans infertilité, RPC Endométriose CNGOF-HAS, Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, 2018 ; 46 :267–72.

2. CNGOF.HAS. Prise en charge de l’endométriose. Service des bonnes pratiques professionnelles. Décembre 2017.

Qualité de la preuve : Grade 1 & 3

Mots clés : endométriose ; œstrogènes ; progestatifs [endometriosis ; estrogens ; progestagens]

Progestatifs

La présence de douleurs non cycliques oriente vers un traitement progestatif [1].

Les progestatifs peuvent être délivrés selon différentes modalités (voie orale, intramusculaire, sous-cutanée ou intra-utérine) pour favoriser l'observance du traitement.

Le danazol de même que la médroxyprogestérone (DMPA en injection retard), largement utilisés précédemment, sont délaissés du fait de leur caractère fortement androgénique [1,2].

Il n’existe pas de preuve d’efficacité de la dydrogestérone.

Le noréthistérone acetate (NETA), utilisé dans d’autres pays, car peu coûteux, présente le même type d’effets secondaires, plus atténués [2].

Le désogestrel sous forme de contraception progestative microdosée, ou l’étonorgestrel en implant sous cutané ou anneau vaginal ont prouvé leur efficacité chez 70% des utilisatrices, de même que le DIU au lévonorgestrel, sur les douleurs pelviennes et les lésions d’endométriose profonde ; ils ont l’avantage de permettre un traitement suffisamment prolongé pour être durablement efficace avec peu d’inconvénients en dehors des métrorragies irrégulières [2].

Le diénogest, plus coûteux, a l’avantage d’un action progestative importante en inhibant la sécrétion de gonadotrophine, avec un effet hypoestrogénique et anti androgénique. Son efficacité est comparable aux analogues du GnRH sur les douleurs et l’évolution de localisations profondes pelviennes, digestives ou vésicales. Les effets secondaires sont peu fréquents (céphalées, humeur dépressive, mastodynies, acné) [1,2]. Son efficacité perdure 12 mois après l’arrêt du traitement et des traitements prolongés sont bien tolérés en termes de densité osseuse et de retentissement métabolique [2,3]. Il est recommandé en seconde intention pour la prise en charge de l’endométriose douloureuse (Grade B) [3].

En l’absence de données, la place de l’acétate de chlormadinone, du nomégestrol et de la médrogestone dans le traitement de l’endométriose ne peut pas être précisée [1].

Les progestatifs disponibles semblent être tous efficaces pour améliorer les symptômes douloureux et la qualité de vie globale chez environ deux tiers des femmes touchées par la maladie, mais diffèrent par l’importance de leurs effets secondaires.

Références:

1. Buggio L, Somigliana E, Barbara G, Frattaruolo MP, Vercellini P. Oral and depot progestin therapy for endometriosis: towards a personalized medicine, Expert Opinion on Pharmacotherapy,2017, Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2017;18(15):1569-81 ISSN: 1744-7666.

2. HAS. Prise en charge de l’endométriose. Recommandations pour la pratique clinique. 2017.

3. Legendre G, Delbos L, Hudon E, et al. Place des nouveaux traitements médicaux dans l’endométriose douloureuse, RPC Endométriose CNGOF-HAS, Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie 2018;46: 256–63.

Qualité de la preuve : Grade 3

Mots clés : endométriose ; progestatifs [endometriosis ; progestagens].

Les analogues du GnRH

Le recours au blocage de la sécrétion hypophysaire des gonadotrophines peut permettre l’hypoestrogénie souhaitable pour limiter le développement du tissu endométriosique [1].

Lorsque les douleurs ne semblent pas contrôlées par le traitement progestatif, les agonistes de la GnRH (GnRHa) permettent de réduire les dysménorrhées et la douleur avec une diminution de l’EVA globale de 3 à 6 points à 10 mois (Niveau de preuve 2) [2].

Au cours d’un traitement par GnRHa, « l’add-back thérapie » par association d’un macroprogestatif et d’un œstrogène permet de réduire la baisse de densité minérale osseuse (DMO) à 12 mois et est supérieure à un macroprogestatif seul (NP2).

L’add-back thérapie comportant un œstrogène permet d’améliorer la qualité de vie des patientes traitées par GnRHa (NP2). Il n’y a pas de données scientifiques suffisantes permettant de recommander un type particulier d’add-back thérapie.

Les agonistes du GnRH (triptoreline, leuproreline, busereline) trouvent leur indication en cas de non-réponse aux traitements précédents, pour une durée limitée (6 mois s’ils sont donnés isolément ou jusqu’à 2 ans avec un traitement oestroprogestatif complémentaire : add-back therapy, limitant les effets de la carence œstrogénique) [1]. Mais aucune étude n’a évalué l’intérêt d’un traitement par GnRHa au-delà de 12 mois, ce qui correspond à l’AMM [2].

L’utilisation d’une add-back thérapie ne réduit pas l’efficacité des agonistes de la GnRHa pour la prise en charge des douleurs liées à l’endométriose (NP1) [2].

Références:

1. Tosti C, Biscione A, Morgante G, et al. Hormonal therapy for endometriosis: from molecular research to bedside, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2017;209:61–6.

2. HAS. Prise en charge de l’endométriose. Recommandations pour la pratique clinique. 2017.

Qualité de la preuve : Grade 3

Mots clés : endométriose ; analogue du GnRH [endometriosis ; Gonadotropin-Releasing Hormone].

Des nouveaux traitements de l’endométriose ?

La littérature est insuffisante pour apporter une preuve de l’intérêt en pratique clinique des antiaromatases, des SERM et des SPRM pour la prise en charge de l’endométriose douloureuse.

Les anti-aromatases (anastrozole, letrozole, exemestane) utilisés couramment en cancérologie, sont une voie de recherche dans les douleurs réfractaires aux autres traitements. Ils limitent la conversion des androgènes en œstrogènes au niveau ovarien et au niveau des lésions endométriosiques [1,2].

L’utilisation de produits modulant l’activité des récepteurs à la progestérone (SPRM) (mifépristone' par ex.), ou celle des récepteurs aux œstrogènes (SERM) (Raloxifène par ex.) font l’objet d’essais cliniques pour répondre aux situations non contrôlées par les traitements habituels [1,2].

La modulation de l’inflammation, par exemple par l’utilisation des anti tNF alpha est également explorée [1].

En l’absence de données suffisantes, les anti-aromatases, les SERM, les SPRM et les anti-TNF-α ne sont pas recommandés pour la prise en charge de l’endométriose douloureuse (Grade C) [3].

Références: 1. Legendre G, Delbos L, Hudon E, et al. Place des nouveaux traitements médicaux dans l’endométriose douloureuse, RPC Endométriose CNGOF-HAS, Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie 2018;46: 256–63.

2. Vannuccini S, Clemenza S, Rossi M, Petraglia F. Hormonal treatments for endometriosis: The endocrine background. Rev Endocr Metab Disord. 2021 Aug 17. doi: 10.1007/s11154-021-09666-w. Epub ahead of print. PMID: 34405378.

3. HAS. Prise en charge de l’endométriose. Recommandations pour la pratique clinique. 2017.

Qualité de la preuve : Grade 3

Mots clés : endométriose ; traitement [endometriosis ; treatment].