Fibrillation auriculaire

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Prévention du risque cérébrovasculaire

Quel est le risque thromboembolique chez un patient en fibrillation auriculaire (FA) ?

Score CHADS2

Le risque majeur de l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) est le risque thromboembolique, notamment cérébrovasculaire (AVC). L’efficacité de l’anticoagulation orale pour prévenir les accidents thromboemboliques lors des FA a été largement démontrée [1].

Le bénéfice absolu de la mise en œuvre d’un traitement anticoagulant est fonction du risque initial d’AVC pour la population concernée. Il varie de moins de 2% à plus de 10% compte tenu de l’âge et du contexte, multiplié par 1,4/décade, et par 3 en présence de comorbidités pré existantes (HTA, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire) [2].

Le score CHADS2 permet une évaluation du risque thromboembolique du patient présentant une FA non valvulaire. 1 point est accordé à chacun des paramètres suivants : âge ≥ 75 ans, insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, diabète sucré. 2 points sont notés pour un antécédent d’accident cérébral thromboembolique [2, 3].

L’indication et le choix d’un traitement anticoagulant sont directement fondées sur l’évaluation du risque.

Références:

[1] Hart RG et al. Meta-analysis: antithrombic therapy to prevent stroke inpatients who have non valvular atrial fibrillation. Ann Int Med. 2007;146:857-67.

[2] Gage BF, Waterman AD, Shannon W, BÅ“chler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke. Results from the national registry of atrial fibrillation. JAMA. 2001;285;22:2864-70.

[3] Meiltz A, Zimmerman M. Fibrillation auriculaire et respect des recommandations internationales au quotidien : mythe ou réalité ? Rev Med Suisse. 2009;5:520-5.

Qualité de la preuve: niveau 1.

Mots clés: fibrillation auriculaire – AVC – prévention [atrial fibrillation – stroke – prevention]

Quel traitement anticoagulant prescrire compte tenu du risque?

La warfarine et les antiagrégants réduisent le risque d’AVC chez les patients en fibrillation auriculaire respectivement approximativement de 60% et 20%[1].

Dans 8 essais randomisés contrôlés incluant 4900 patients et comparant l’aspirine versus placebo ou absence de traitement, l’aspirine était associée à une réduction non significative de 0,8% par an du risque absolu de l’incidence des AVC [2]. Une dose comprise entre 75 et 100 mg/jour est la plus sûre. Des doses plus élevées (300 mg) augmentent de façon significative les taux de saignement.

Une méta analyse de plusieurs essais randomisés reprenant les données de plus de 30 000 patients a largement démontré l’efficacité de la warfarine dans la prévention des AVC chez les patients en FA, et plus particulièrement chez les patients ayant un risque élevé d’AVC [3]. Elle est significativement plus efficace que l’aspirine. Le risque relatif d’AVC est réduit respectivement de 64% (correspondant à une réduction du risque absolu annuel de 2,7%) et 22%, quel que soit le type d’AVC.

En ne considérant que les AVC ischémiques, la réduction du RR sous warfarine était de 67%.

L’augmentation du risque absolu d’hémorragie intra crânienne liée au traitement anticoagulant (3,8% par an) est moins importante que la réduction du risque d’AVC [1,2]. Le risque est plus important la première année (11,8%) et chez les patients ayant un score CHADS2 ≥ 4 [4].

Chez les patients ayant un score de CHADS2 ≤ 1, le risque thromboembolique reste considéré comme faible et le rapport bénéfice risque des anticoagulants est incertain. Les recommandations sont d’utiliser l’aspirine à la dose de 75 à 100 mg/jour [3].

Au delà, avec un score plus élevé, >1, une anticoagulation orale par AVK est recommandée. Pour la majorité des patients en FA la warfarine avec un INR entre 2 et 3 semble procurer une prophylaxie satisfaisante [3].

Références:

[1] Hart LG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146(12):857-67.

[2] Agarwal S, Hachamovitch R, Menon V. Current Trial-Associated Outcomes With Warfarin in Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. A Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172(8):623-31.

[3] ACC/AHA/ESC. 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary. Eur Heart J. 2006;27:1979–2030.

[4] Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, Paterson JM, Hellings C, Juurlink DN. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ. 2013;185(2):E121-7.

Qualité de la preuve: niveau 1.

Mots clés : fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs]

La durée de FA modifie t-elle la recommandation d’anticoagulation?

Quel que soit le type de FA, la prévention thromboembolique doit être la première préoccupation.

La fibrillation auriculaire peut évoluer sur 3 modes:

- paroxystique, < 7 jours avec retour au rythme sinusal, soit spontanément, soit après cardioversion. La probabilité de retour spontané au rythme sinusal, forte avant 48 heures, diminue rapidement après.

- persistante > 7 jours ou récurrentes.

- permanente, une cardioversion ayant échoué ou n’ayant pas été tentée.

L’étude épidémiologique Euro Heart Survey a suivi durant un an 1 509 patients avec ACFA paroxystique, 1 109 en ACFA persistante et 1 515 en ACFA permanente. Alors que le score initial CHADS2 était en moyenne plus élevé pour les fibrillations permanentes, l’incidence d’AVC a été similaire dans les 3 groupes [1].

La cardioversion entraîne un risque de thrombose et il n’y a aucune évidence que le risque diffère selon le type de cardioversion, spontanée ou non [2]. Le risque est plus important lorsque l’arythmie dure depuis plus de 48 heures

Les recommandations pour la prévention du risque thromboembolique sont les mêmes, quels que soient le mode évolutif et la méthode de cardioversion, fonction du risque initial d’AVC évalué par le score CHADS2.

Une anticoagulation s’impose pour la prévention des AVC chez tout patient en ACFA ayant un risque élevé avec un score CHADS2 ≥1 [2].

Références:

[1] Nieuwlaat R, Capucci A, Lip GYH, Bertil Olsson S, Prins MH, Nieman FH, et al. on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. Antithrombotic treatment in real-life atrial fibrillation patients: a report from the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2006;27:3018-26.

[2] ACC/AHA/ESC. 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary. Eur Heart J. 2006;27:1979–2030.

Qualité de la preuve : niveau 1.

Mots clés : fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs].