Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

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Quelles sont les indications des différents IPP ?

La HAS rappelait en 2009 dans une fiche de Bon Usage du Médicament [1] les indications des IPP : traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO) et de l’œsophagite par RGO, prévention et traitement des lésions gastroduodénales dues aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez les patients à risque, éradication d’Helicobacter pylori et traitement des ulcères gastroduodénaux

Reflux gastro-œsophagien et œsophagite par reflux

• Reflux gastro-œsophagien (RGO) sans œsophagite

Traitement symptomatique à court terme (2 à 6 semaines) ou à long terme (entretien en cas de rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du traitement) : il n’a pas été mis en évidence de différence d’efficacité entre les IPP.

• Cicatrisation de l’œsophagite par RGO

Il n’y a pas en général de différence d’efficacité entre les différents IPP.

• Traitement d’entretien et prévention des récidives de l’œsophagite par RGO

Après 6 mois de traitement, il n’y a pas en général de différence d’efficacité entre les IPP.

Lésions gastroduodénales dues aux AINS

• Prévention et traitement des lésions digestives hautes induites par les AINS

Il n’a pas été mis en évidence de différence d’efficacité entre les IPP.

• Prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez les sujets à risque

Patients sous AINS de plus de 65 ans, ou ayant des antécédents d'ulcère gastroduodénal, ou traités par antiagrégant plaquettaire, anticoagulant ou corticoïde.

Cette prévention doit être arrêtée en même temps que le traitement par AINS.

• Lésions gastroduodénales dues aux AINS

Traitement des patients pour lesquels un traitement par AINS doit être poursuivi.

Ulcère gastrique et duodénal

• Éradication d’Helicobacter pylori

En association à une antibiothérapie appropriée, en cas de maladie ulcéreuse gastroduodénale avec infection par H. pylori.

Dans la trithérapie de l’ulcère gastroduodénal associé à Helicobacter pylori,il n’a pas en général été montré de différence d’efficacité entre les IPP en termes d’éradication d’H. pylori.

Dans une étude sur l’éradication d’H. pylori, l’ésoméprazole (40 mg/j) a été plus efficace que le pantoprazole (40 mg/j), mais non différent de l’oméprazole (20 mg/j) ou du rabéprazole (40 mg/j).

• Ulcère gastrique ou duodénal évolutif sans infection à Helicobacter pylori,

Il n’a pas été mis en évidence de différence d’efficacité entre les différents IPP.

• Traitement d’entretien (au long cours) de l’ulcère duodénal

L’Oméprazole est le seul à avoir l’AMM dans cette indication chez les patients non infectés par H. pylori, ou chez qui l’éradication n’a pas été possible, après échec d’un traitement par anti-H2.

Un nombre important de prescriptions d’IPP sont faites dans des situations cliniques hors AMM. En l’état actuel des connaissances, ces prescriptions sont injustifiées, notamment dans la dyspepsie fonctionnelle (sauf si un RGO est associé) ; la prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS utilisés dans le cadre d’affections aiguës chez des patients non à risque (moins de 65 ans, sans antécédent ulcéreux et n’étant traités ni par antiagrégant plaquettaire, ni par anticoagulant, ni par corticoïde).

Références

[1] HAS. Les inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte 2009.

Qualité de la preuve : niveau 3

Mots clés : inhibiteurs de la pompe à protons ; utilisation [proton pump inhibitors ; utilization].

Quels sont les principaux effets indésirables liés à l’utilisation des IPP ?

En 2009 une réévaluation de la HAS n’a pas démontré de différence d’efficacité cliniquement pertinente entre les IPP. Elle n’a pas mis non plus en évidence de différence entre les IPP pour la survenue d’effets indésirables [1].

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés avec cette classe médicamenteuse sont les diarrhées, les nausées et vomissements, les douleurs abdominales et les maux de tête. Ils touchent moins de 5 % des patients traités par IPP et disparaissent rapidement à l’arrêt du traitement [2].

Un risque de pneumopathie

L’utilisation des IPP augmente à court terme le risque de pneumopathies et le risque d’hospitalisation pour pneumopathie communautaire.

En 2011 dans une méta-analyse de 5 études cas/témoins et 8 études de cohorte [3], sur près de 2 millions de patients au total, il existait un risque accru de pneumopathie bactérienne chez les utilisateurs d’IPP (risque relatif RR = 1,27), plus élevé au cours de la première semaine de traitement (RR= 3,95).

En 2015 une autre méta-analyse de 26 publications [4], représentant 6 351 656 patients de plus de 18 ans, retrouvait 226 769 cas de Pneumopathies Aiguës Communautaires (PAC). Les auteurs ont estimé le risque de PAC 1,5 fois plus élevé en cas d’utilisation d’IPP.

Ce risque était augmenté au cours du premier mois de traitement, indépendamment de la dose d'IPP ou de l'âge du patient.

Le traitement par IPP a également augmenté le risque d’hospitalisation pour PAC.

A noter que l’indication du traitement par IPP n’était pas connue et que le reflux gastro-œsophagien (RGO) pourrait être une cause indépendante de PAC.

Cette publication vient confirmer les précédentes et encourage à restreindre la prescription des IPP à leurs indications strictes, en prenant en compte les facteurs de risque de PAC de chacun. Il n’a pas été retrouvé d’augmentation du risque avec l’utilisation des anti-H2.

Références [1] HAS. Les inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte 2009.

[2] Martin RM, Dunn NR, Freemantle S, Shakir S. The rates of common adverse events reported during treatment with proton pump inhibitors used in general practice in England: cohort studies. Br J Clin Pharmacol. 2000 ; 50(4):366-72.

[3] Eom C-S, Jeon CY, Lim J-W, Cho E-G, Park SM, Lee K-S. Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia : a systematic review and meta-analysis. Can Med Assoc J. 2011;183(3):310-9.

[4] Lambert AA, Lam JO, Paik JJ, Ugarte-Gil C, Drummond MB, Crowell TA. Risk of Community-Acquired Pneumonia with Outpatient Proton-Pump Inhibitor Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE. 2015;10(6):e0128004.

Qualité de la preuve : niveau 1

Mots clés : inhibiteurs de la pompe à protons ; effets indésirables ; maladies pulmonaires [proton pump inhibitors ; adverse effects ; lung diseases]