Différences entre les versions de « Endométriose »
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1.[https://www.ajog.org/article/S0002-9378(20)30321-5/fulltext Moustafa S, Burn M, Mamillapalli R et al. Accurate diagnosis of endometriosis using serum microRNAs. Am J Obstet Gynecol 2020;223:557. e1-11]. | 1.[https://www.ajog.org/article/S0002-9378(20)30321-5/fulltext Moustafa S, Burn M, Mamillapalli R et al. Accurate diagnosis of endometriosis using serum microRNAs. Am J Obstet Gynecol 2020;223:557. e1-11]. | ||
Version du 12 avril 2022 à 17:43
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Qu’est-ce que l’endométriose ?
L'endométriose est liée à la présence de tissu endométrial en dehors de l'utérus, sous influence hormonale ovarienne comme la muqueuse utérine [1].
Elle provoque des réactions inflammatoires chroniques qui peuvent engendrer la formation de tissu cicatriciel (amas de tissus, fibrose) dans le bassin et d’autres parties du corps [2]. Plusieurs types de lésions ont été observés [2]:
- L’endométriose superficielle, localisée principalement dans le péritoine pelvien ;
- Le kyste ovarien endométriosique (endométriome), localisé dans les ovaires ;
- L’endométriose profonde, localisée dans le septum recto-vaginal, la vessie et le rectum ;
- De rares lésions d’endométriose hors du bassin, pleuropulmonaires et même cérébrales, ont été décrites [2-4].
Plusieurs organes peuvent être touchés chez une même patiente. Ces localisations anormales sont fonctionnellement capables de répondre à des stimuli hormonaux. Les mécanismes qui conduisent à l’endométriose restent mal connus. L’hypothèse principale est celle de l’implantation de matériel utérin provenant de menstruations rétrogrades. Au cours des règles, du sang peut en effet passer par les trompes et parvenir à la cavité abdominale, transportant avec lui des fragments d’endomètre, voire des cellules pluripotentes capables de générer de nouveaux foyers endométriaux [3].
Des facteurs de susceptibilité individuelle doivent donc intervenir dans le développement de cette maladie. Ces facteurs pourraient être génétiques. Les chercheurs soupçonnent par ailleurs l’impact de certaines expositions environnementales [3].
L’endométriose reste une maladie complexe et mystérieuse qui sort du champ de la seule gynécologie avec de nombreuses inconnues physiopathologiques ou évolutives qui en font une maladie à la fois singulière, invalidante et de pronostic incertain [2,5].
Références:
[2] Organisation mondiale de la Santé (OMS). Endométriose. 31 mars 2021.
[3] Endométriose ⋅ Inserm, La science pour la santé.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : endométriose [endometriosis].
Quelle est la fréquence de l’endométriose ?
Il s’agit d’une maladie gynécologique fréquente [1].
L’endométriose affecte 8 à 15% des femmes en âge de procréer [1-3] soit 190 millions de personnes à l’échelle mondiale [4]. Chez 30% d’entre elles l’endométriose est associée à une infertilité primaire ou secondaire [2]. Cette proportion monte à près de 40% parmi les femmes qui souffrent de douleurs pelviennes chroniques, en particulier au moment des règles.
L’endométriose est une maladie de plus en plus médiatisée qui occupe une place de plus en plus fréquente chez les femmes jeunes avec un retentissement psychologique et social important (aptitude au travail, qualité de vie, relations conjugales et familiales…). Elle est à ce titre préoccupante et constitue un problème de santé publique [3,5].
Références:
[1] Endométriose ⋅ Inserm, La science pour la santé.
[4] Organisation mondiale de la Santé (OMS). Endométriose. 31 mars 2021.
[5] HAS. Prise en charge de l’endométriose. Recommandations. 2017.
Qualité de la preuve : Grade 1
Mots clés : endométriose ; épidémiologie [endometriosis ; epidemiology].
Quelles ont les manifestations cliniques ?
Le symptôme majeur évocateur d’une endométriose est une douleur pelvienne récurrente parfois très aiguë, notamment au moment des règles [1].
Les principaux symptômes évocateurs et localisateurs sont [2] :
- Les dysménorrhées intenses : évaluées par une intensité de 8 ou plus ;
- Un absentéisme fréquent, ou une résistance aux antalgiques de niveau 1 ;
- Des dyspareunies profondes ;
- Des douleurs à la défécation à recrudescence cataméniale ;
- Des signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale ;
- Une infertilité.
Les symptômes douloureux comme une dysménorrhée intense ou des dyspareunies profondes sont fréquents en population générale (Niveau de preuve 3) et ne peuvent donc être considérés comme spécifiques d’une endométriose (Niveau de preuve 3) [2]. Leur sévérité n’est pas forcément corrélée à l’étendue des lésions induites par la maladie [1].
Dans différentes études et synthèses récentes [3-6] des douleurs pelviennes persistantes, constantes ou aggravées de façon cyclique, une association à des troubles menstruels, une dyspareunie profonde, des douleurs rectales et urinaires cycliques et tous les symptômes cataméniaux d’autres localisations sont considérés comme ayant une forte valeur prédictive positive d’endométriose.
La dysménorrhée, les douleurs pelviennes, la dyspareunie sont très significatives avec des Odds-ratio (OR) respectivement de 9,8 (IC 95% : 8,8-10,9), 13,5 (11,7-15,7) et 9,4 (8,0-11,1). La probabilité du diagnostic augmente avec le nombre de symptômes présents : OR 5,0 et 84,7 respectivement pour 1 symptôme et 7 symptômes ou plus [3].
La fatigue chronique est un élément clinique non spécifique mais retrouvé plus fréquemment chez les patientes chez lesquelles est posé un diagnostic d’endométriose [5].
Ces symptômes retentissent progressivement et gravement sur l’état général, l’équilibre psychologique, puis l’aptitude au travail avec des arrêts de travail répétitifs, mais aussi sur la vie sexuelle, conjugale ou familiale [7].
L’infertilité est également une circonstance de découverte [2,5].
La maladie peut aussi être totalement asymptomatique souvent découverte de façon fortuite alors que la patiente consulte en raison d’une difficulté à concevoir un enfant. Une proportion importante des patientes endométriosiques est effectivement infertile [1].
Références:
[1] Endométriose ⋅ Inserm, La science pour la santé.
[2] HAS. Prise en charge de l’endométriose. Recommandations. 2017.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : endométriose ; symptomatologie [endometriosis ; symptomatology].
Quelle utilité de l’échographie pour le diagnostic d’endométriose ?
Les examens de première intention pour rechercher une endométriose sont l’examen clinique (gynécologique si possible) et l’échographie pelvienne [1]
L’échographie pour être contributive doit être transvaginale (TVS : transvaginal sonography) ou transrectale, vessie pleine.
Son efficacité nécessite une approche particulière : évaluation de routine de l’utérus et des annexes avec une attention aux signes d’adénomyose et d’endométriome, appréciation de la souplesse des culs de sacs et de la mobilité ovarienne, évaluation de l’absence d’adhérence du cul de sac de Douglas et des organes pelviens (sliding sign),recherche de nodules d’endométriose profonde au niveau de la vessie, des parois vaginales, des ligaments utérosacrés et du recto sigmoïde, recherche d’une hydronéphrose par infiltration urétérale [2].
Dans un groupe de 270 adolescentes de 12 à 20 ans (moyenne 18 ans) ayant subi une échographie transvaginale (ou transrectale) pour des motifs divers (saignements menstruels importants, dysménorrhée et douleurs chroniques pelviennes), 21,1% des adolescentes dysménorrhéiques avaient au moins un signe échographique d’endométriose et 11,6% avaient une endométriose ovarienne [2]. Dans 5,2% des cas la dysménorrhée est également associée à une adénomyose et des adhérences pelviennes postérieures.
Une étude prospective incluant 104 femmes dans 3 centres italiens de prise en charge de l’endométriose [3] a comparé la précision de l’échographie transvaginale aux résultats de l’histologie après laparoscopie pour la définition de la taille et de l’emplacement de l’endométriose profonde chez les patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques. Selon l'emplacement des lésions, la précision de la TVS variait de 76 % à 97 %. La sensibilité la plus faible (59%) et la précision (76 %) ont été obtenues dans le diagnostic de l'endométriose vaginale, alors que la plus grande précision (97 %) a été démontrée pour la détection des lésions vésicales et le comblement du cul de sac de Douglas.
Dans une étude prospective observationnelle multicentrique sur 189 participantes présentant des douleurs chroniques pelviennes [4] l’absence de mobilité ovarienne à l’échographie, combinée à la palpation abdominale, était significativement associée à la douleur pelvienne homolatérale, l’endométriose superficielle du ligament utérosacré, l’endométriome, l’endométriose profonde du compartiment postérieur, le comblement du cul de sac de Douglas.
La précision du manque de mobilité ovarienne est de 71% pour l’ovaire gauche avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 16% et 87%, une valeur prédictive positive (VPP) de 27% et une valeur prédictive négative (VPN) de 78%. Pour l’ovaire droit ces valeurs sont respectivement de 82%, 7,0%, 94%, 14% et 87%.
En présence d’une lésion profonde caractérisée en échographie, associée à des signes évocateurs (douleurs ou infertilité) il est possible de retenir le diagnostic d’endométriose profonde (Niveau de Preuve NP 2)[1]. L’absence de lésion visible à l’échographie n’élimine pas le diagnostic d’endométriose profonde (NP3) [1]. Le diagnostic d’endométriome doit être posé avec prudence après la ménopause pour ne pas méconnaître une tumeur maligne (NP2) [1].
Références :
1.HAS. Prise en charge de l’endométriose. Recommandations. Décembre 2017.
Qualité de la preuve : Grade 1 & 2.
Mots clés : endométriose ; échographie [endometriosis ; ultrasonography].
Quelle place de l’IRM dans le diagnostic de l’endométriose ?
L’IRM pelvienne interprétée par un radiologue référent fait partie des examens de 2e intention [1,2]. La valeur diagnostique de l’IRM pelvienne est variable en fonction des sites anatomiques considérés.
Dans une étude rétrospective sur 152 femmes [3], (moyenne d’âge 33,5 + ou - 6,1 ans), présentant une suspicion clinique et échographique d’endométriose la valeur diagnostique de l’IRM pelvienne est très variable en fonction des sites anatomiques considérés avec des valeurs prédictives positives (VPP) et négatives (VPN) respectivement de :
- 94,3% et 70,2% pour le comblement du cul de sac de Douglas ;
- 79,2% et 83,8% pour le vagin ;
- 80,2% et 77,5% pour le recto sigmoïde ;
- 77,5% et 68,2% pour les ligaments utérosacrés ;
- 78,4% et 82,8% pour les ovaires ;
- 70,8% et 96,9% pour la vessie ;
- 60,0% et 73,0% pour le péritoine.
En cas d’absence de lésion d’endométriose profonde à l’échographie endovaginale, seule l’interprétation d’une IRM pelvienne par un opérateur expérimenté permet d’exclure le diagnostic d’endométriose pelvienne avec une performance proche de la chirurgie (NP2) [1].
Concernant les critères de qualité de l’IRM pelvienne, la plupart des études se basent sur des séquences multi-planaires en T2 et T1 avec et sans saturation de graisse (NP1) [1].
Les performances de l’IRM pelvienne pour le diagnostic d’endométriose ovarienne ou d’endométriose profonde sont bonnes, même si des différences existent entre les différentes localisations. Le risque de classement à tort est égal ou inférieur à 10 % pour les équipes entraînées (NP2).
L’IRM pelvienne ne permet pas un diagnostic satisfaisant des lésions d’endométriose superficielle (NP3).
L’échographie pelvienne et l’IRM apportent des informations différentes et complémentaires. La réalisation de ces deux examens est à discuter en fonction du type d’endométriose suspecté, de la stratégie thérapeutique envisagée et de l’information à donner à la patiente [1].
Références:
1.HAS. Prise en charge de l’endométriose. Recommandations. Décembre 2017.
Qualité de la preuve : Grade 1 - 2 & 3
Mots clés : endométriose ; imagerie par résonance magnétique [endometriosis ; magnetic resonance imaging].
Y aurait-il des tests sanguins pour le diagnostic d’endométriose ?
De multiples recherches ont porté sur des marqueurs susceptibles de permettre un diagnostic de l’endométriose sur prélèvement sanguin, orientées par l’observation des mécanismes inflammatoires ou génétiques [1,2].
Une revue systématique Cochrane [3] a évalué l’utilité de biomarqueurs pour le diagnostic d’endométriose péritonéale, ovarienne et d’endométriose profonde et pour différencier une endométriose ovarienne d’autres lésions des ovaires. 14 études ont évalué 122 biomarqueurs sanguins chez 15 141 femmes.
Globalement, aucun des biomarqueurs ne s’est avéré suffisamment précis pour être utilisé cliniquement en dehors d’un cadre de recherche.
D’autres essais expérimentaux de bonne qualité sont nécessaires pour évaluer avec précision le potentiel diagnostique de certains biomarqueurs sanguins, dont la valeur diagnostique pour l'endométriose a été suggérée par un petit nombre d'études [3].
Références:
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : endométriose ; marqueurs biologiques [endometriosis ; Biomarkers].