Thrombose veineuse profonde - Diagnostic

Peut-on poser un diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) sur de seuls éléments cliniques ?

Oui, avec une certaine vraisemblance. L’estimation pragmatique a une valeur prédictive presque équivalente à celle de différents « scores », mais aucun élément clinique isolé ne permet de retenir ou d’éliminer le diagnostic.

A partir de l’analyse des facteurs de risque et des constatations cliniques une estimation probabiliste par le clinicien permet une classification en groupes de risque.

Estimation clinique probabiliste

- faible (je ne crois pas qu’il s’agisse d’une TVP), 
- moyen (je ne sais pas s’il s’agit ou non d’une TVP) 
- fort (je suis presque sûr qu’il s’agit d’une TVP)

Des scores cliniques intégrant une combinaison de signes améliorent la probabilité diagnostique de TVP. Le plus utilisé est le score de Wells avec 9 items.

Score de Wells

- cancer évolutif 
- alitement récent de plus de 3 jours ou une chirurgie majeure de moins de 4 semaines,
- trouble moteur récent ou une immobilisation plâ- trée,
- douleur localisée le long d’un axe veineux,
- gonflement de tout un membre,
- gonflement du mollet asymétrique,
- œdème prenant le godet du coté symptomatique,
- circulation collatérale superficielle non variqueuse, - un diagnostic autre que celui de TVP, aussi ou plus vraisemblable.

1 point est attribué à chacun des 8 premiers signes, et 2 points négatifs au dernier.

En fonction du score obtenu les patients sont classés en 3 groupes de probabilité : faible pour un score de 0 ou moins, moyenne pour un score de 1 ou 2, forte pour un score de 3 ou plus.

En cas de désaccord entre l'évaluation empirique d'un médecin expérimenté et celle d'un score, on préférera une discussion au cas par cas, rendue plus facile par le caractère explicite des éléments constitutifs du score

Références :

• Perrier A. Peut-on prédire la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire par la clinique ? Rev Med Ch. 2001;59:2118-20.

• Goodacre S, Sutton AJ, Alex J. Sutton, Sampson FC. Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. 2005;143:129-39.

• Suspicion de TVP : la clinique d’abord...Bibliomed 2006; 441.

Mots-clés : thrombose veineuse profonde - diagnostic - probabilité clinique

Qualité de la preuve : données observationnelles