Contraception œstroprogestative - Risques vasculaires

Les pilules actuelles (< 50γ d’estrogènes) augmentent-elles le risque d’AVC ?

Oui : le risque relatif d’AVC ischémiques et hémorragiques est environ doublé, quel que soit le progestatif utilisé ; il reste très faible en valeur absolue.

- Pour les AVC ischémiques, l'âge est le facteur de risque le plus évident (de 6 par million de femmes et par an à l’âge de 20-24 ans à 16 à 40-44 ans selon l’OMS en 2000), puis le tabac et surtout l'hypertension et les antécédents familiaux. La migraine, le diabète, les dyslipidémies, l’obésité, la durée de prise de pilule ont un rôle aggravant difficile à chiffrer, variable selon les études. Le nombre de covariables et facteurs confondants est tel que toute analyse épidémiologique est aléatoire.

- Avant l’âge de 35 ans, rien ne permet d’affirmer que la pilule augmente le risque d’AVC hémorragique, sauf présence des co-facteurs signalés précédemment (la multiparité et un allaitement prolongé antérieur apparaissant comme facteurs protecteurs).

Références:

• Chadwick KD, Burkman RT, Tornesi BM, Mahadevan B. Fifty Years of ‘‘the Pill’’: Risk Reduction and Discovery of Benefits. Beyond Contraception, Reflections, and Forecast. Toxicological Sciences. 2012;125(1): 2–9.

• Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannah ME, Corey PN et al. Risk of Stroke in Women Exposed to Low-Dose Oral Contraceptives. A Critical Evaluation of the Evidence. Arch Intern Med. 2004;164:741-7.

• Baillargeon JP, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Association between the Current Use of Low-Dose Oral Contraceptives and Cardiovascular Arterial Disease: A Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:3863–70.

• Yang L, Kuper H, Sandin S, Margolis KL, Chen Z, Adami HO et al. Reproductive History, Oral Contraceptive Use, and the Risk of Ischemic and Hemorrhagic Stoke in a Cohort Study of Middle-Aged Swedish Women. Stroke. 2009;40:1050-8.

• FDA. Combined Hormonal Contraceptives (CHCs) and the Risk of Cardiovascular Disease Endpoints. CHC-CVD final report. 2011.

• Van Rooijen M. Effects of combined oral contraceptives on hemostasis and biochemical risk indicators for thromboembolism and atherothrombosis. Stockholm: Karolinska Institute; 2007.

Mots clés : Pilules Å“stroprogestatives – accident vasculaire cérébral

Qualité de la preuve : niveau 1

Augmentent-elles le risque d’infarctus du myocarde ?

C’est possible, mais le faible nombre de cas notifiés rend hasardeuse toute évaluation

- Le risque de base est très faible : 0,14 par million de femmes et par an à 20-24 ans, 21 à 40-44 ans, il est en moyenne x 1,8 en cas de prise de pilule. L’âge, le tabagisme et l’HTA sont des facteurs déterminants (la plupart des IM concernent des fumeuses de plus de 35 ans).

- Le passage aux doses d’estrogènes actuelles (entre 20 et 35 μg) a fait passer le risque de 5 pour les 1ères ‘pilules ‘ à moins de 2 pour les actuelles.

- Il n’y a pas de différence significative entre les générations de progestatifs. Le nombre absolu d’évènements reste trop faible pour conclure.

Références :

• Chadwick KD, Burkman RT, Tornesi BM, Mahadevan B. Fifty Years of ‘‘the Pill’’: Risk Reduction and Discovery of Benefits. Beyond Contraception, Reflections, and Forecast. Toxicological Sciences. 2012;125(1): 2–9.

• Baillargeon JP, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Association between the Current Use of Low-Dose Oral Contraceptives and Cardiovascular Arterial Disease: A Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:3863–70.

Mots clés : Mots clés : Pilules Å“stroprogestatives – infarctus du myocarde

Qualité de la preuve : niveau 1

Augmentent-elles le risque thromboembolique ?

Oui : il est environ triplé, là aussi restant faible en valeur absolue

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Risque veineux

- Le « risque de base », estimé à 5 pour 100 000 femmes suivies 1 an, passe à 15 à 25 en cas de prise de ‘pilule’, plus s’il existe des facteurs prédisposants (ex : présence, chez 5% des femmes européennes, du facteur V de Leiden). Les antécédents personnels ou familiaux de thrombose des veines profondes contre-indiquent la pilule. 1 à 2% des accidents sont mortels.

- Le risque varie selon le progestatif utilisé : comparativement au lévonorgestrel, il est de 0,98 pour la noréthistérone, 1,19 pour le norgestimate, 1,64 pour la drospirénone 1,82 pour le désogestrel, 1,86 pour le gestodène et 1,88 pour la cyprotérone.

- Il est plus important durant la 1ère année d’utilisation et particulièrement les 3 premiers mois.

- Le risque diminue significativement avec des doses d’estrogène inférieures à 30μg, mais il est difficile de conclure puisqu’il s’agit d’évènements rares.

Références

• Lidegaard O, Løkkegaard E, Svendsen AL, Carsten A. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009;339:557–60.

• Van Hylckama VA, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen JM, Rosendaal FR. Effects of oestrogen dose and progestogen type on venous thrombotic risk associated with oral contraceptives: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009:339:b2921.

• Dunn N. Oral contraceptives and venous thromboembolism. BMJ. 2009;339:b3164.

Mots clés : Pilules Å“stroprogestatives – Thrombose veineuse profonde.

Qualité de la preuve : niveau 1

Les formes non orales présentent-elles le même risque veineux ?

Oui, et même aggravé

- Le risque par rapport aux non-utilisatrices est multiplié par 6,5 pour l’anneau vaginal et par 8 pour le patch, par 1,9 et 2,3 par rapport aux utilisatrices de pilules au lévonorgestrel .

- Ce n’est pas significatif pour les progestatifs purs (implant étonorgestrel seul) et même diminué pour le stérilet au lévonorgestrel.

Références :

• Lidegaard O, Lars Hougaard Nielsen LH, Skovlund CW, Løkkegaard E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal. contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. BMJ 2012;344:e2990

• FDA. Combined Hormonal Contraceptives (CHCs) and the Risk of Cardiovascular Disease Endpoints. CHC-CVD final report. 2011.

Mots clés : médicaments contraceptifs – thrombose veineuse profonde

Qualité de la preuve : niveau 2