Différences entre les versions de « BPCO »
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- Pour les autres BPCO ne faisant pas l'objet d'un tableau de maladie professionnelle, il est possible de demander la reconnaissance en maladie professionnelle par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) mais à la condition que le taux d'incapacité permanente partielle consécutif soit supérieur à 25 %. | - Pour les autres BPCO ne faisant pas l'objet d'un tableau de maladie professionnelle, il est possible de demander la reconnaissance en maladie professionnelle par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) mais à la condition que le taux d'incapacité permanente partielle consécutif soit supérieur à 25 %. | ||
Version du 25 novembre 2014 à 10:53
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Faut-il dépister la BPCO ?
Le principe du dépistage spirométrique de la BPCO en population générale est controversé. Il n’ y a pas de données montrant une efficacité sur la prise en charge des patients dépistés avant l’apparition des signes cliniques[1].
Différentes méta analyses et revues systématiques dans 28 pays entre 1990 et 2004 prouvent que la prévalence de la BPCO est significativement plus importante après 40 ans, chez les hommes plus que chez les femmes, chez les fumeurs et anciens fumeurs plus que chez les non fumeurs [1]. Mais la plupart des données nationales montrent que moins de 6% des adultes concernés savent qu’ils souffrent de BPCO ce qui témoigne d’une sous reconnaissance et d’un sous diagnostic.
Le diagnostic de BPCO doit être évoqué à l’interrogatoire et par l’examen clinique : dyspnée, toux chronique, expectoration, intolérance à l’effort, réveils nocturnes, wheezing, œdème des chevilles, antécédents de tabagisme [1,2,3].
Le simple examen clinique a une faible sensibilité mais une forte spécificité > 90% améliorée par l’interrogatoire. L’absence de tabagisme associée à l’absence de wheezing à l’examen est la combinaison la plus fiable pour éliminer une obstruction bronchique [4].
La spirométrie sera utilisée pour confirmation d’un diagnostic de BPCO mais pas en dépistage chez des individus sans symptomatologie respiratoire (recommandation forte mais qualité de la preuve modérée) [1,2,3].
Dépistage ou non le sevrage tabagique est la priorité.
Références
[2] HAS. Auto-questionnaire. Dépistage BPCO. Faites le test : aurais-je une BPCO ?.
[4] Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, Hanania NA , Criner G, Van der Mole T et al. Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011;155:179-191.
Qualité de la preuve : niveau 3
Mots clés : BPCO – dépistage – spirométrie [COPD – screening – spirometry]
Comment confirmer le diagnostic de BPCO?
Le diagnostic de BPCO doit être envisagé chez tout patient essoufflé, toussant, crachant ayant un antécédent d’exposition à un facteur de risque en particulier le tabac mais aussi à une exposition professionnelle ou domestique. Une spirométrie est nécessaire pour la confirmer [1,2].
La BPCO est une maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. Un rapport VEMS (Volume Expiratoire Maximal à la première Seconde)/CVF (Capacité Vitale Forcée) < 70 % après administration d’un bronchodilatateur confirme le diagnostic [1,2] .
La dyspnée est un signe cardinal de la BPCO, c’est une cause importante de handicap et d’anxiété.
La toux est souvent le premier signe, rapportée par le patient à son tabagisme ou à son environnement. Au début de la maladie, elle peut être intermittente puis elle devient quotidienne, souvent tout au long de la journée. Elle peut être improductive. Elle est parfois absente.
L’expectoration est habituelle. Une expectoration régulière durant 3 mois ou plus pendant 2 années consécutives définit la bronchite chronique. Une respiration sifflante et une oppression thoracique ne sont pas spécifiques de la BPCO.
Fatigue, anorexie, amaigrissement sont courants chez les patients sévèrement atteints.
La recherche d’un cancer du poumon, d’une tuberculose, de pathologies associées (cardio-vasculaires, apnées du sommeil, anémie) est recommandée. Une radiographie pulmonaire ne permet pas de faire un diagnostic de BPCO. Elle permet de diagnostiquer une pathologie associée, elle est recommandée lors du bilan initial (Grade B).
Un scanner pulmonaire n’est pas recommandé en routine (Grade C).
Malgré toute son importance l’examen clinique est rarement suffisant. La spirométrie reste le test objectif le plus facilement reproductible et valide de mesure de la limitation de la fonction respiratoire [1].
Références :
[2] HAS. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Guide du parcours de soins. 2014.
Qualité de la preuve : niveau 2
Mots clés : BPCO – diagnostic (COPD - diagnosis)
Comment différencier asthme et BPCO ?
La BPCO est caractérisée par une obstruction des voies respiratoires non complètement réversible, sans changement notable sur plusieurs mois et habituellement progressive sur le long terme[1].
Elle est définie comme une réduction du rapport VEMS (Volume Expiratoire Maximal par Seconde)/ CVF (Capacité Vitale Forcée) <70% [1,2].
La recherche d’un cancer, d’une anomalie cardiaque, pulmonaire ou pleurale, nécessite une radiographie thoracique systématique. Une dyspnée isolée doit faire évoquer une insuffisance cardiaque. Une tuberculose pulmonaire sera évoquée chez les sujets à risque. Le diagnostic différentiel avec un asthme peut être difficile et l’association des deux est toujours possible [2].
Des données cliniques peuvent aider à faire la différence. En faveur d’un asthme :
- l’âge souvent avant 35 ans.
- L’absence de notion de tabagisme, bien que toujours possible.
- L’absence de toux productive.
- La variabilité de la dyspnée.
- Un essoufflement nocturne avec sifflements.
- La variabilité des symptômes au cours de la journée et selon les jours.
complétées par les mesures des débits expiratoires :
- augmentation de plus de 400 ml du VEMS après broncho dilatateurs
- augmentation de plus de 400 ml du VEMS après 30 mg/J de prednisone x 15 jours.
- Variabilité d’au moins 20% du Débit Expiratoire de Pointe (DEP) à des mesures répétées d’un jour à l’autre ou nocturnes versus diurnes [2].
Mais la réversibilité habituellement importante pour le diagnostic d’asthme peut manquer chez des patients ayant un long passé asthmatique[3].
Références:
[2] HAS. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Guide du parcours de soins. 2014.
[3] Mishima M. Physiological Differences and Similarities in Asthma and COPD Based on Respiratory Function Testing. Allergology International. 2009;58:333-40.
Qualité de la preuve : niveau 2.
Mots clés' : BPCO – asthme [COPD – asthma]
Comment évaluer la sévérité de la BPCO ?
L’évaluation de la sévérité de la BPCO repose sur les symptômes du patient, la sévérité des anomalies de la spirométrie, le risque d’exacerbation défini comme une aggravation des symptômes, la présence de comorbidités.
- Auto-évaluation par le patient de son état de santé (toux, expectoration, dyspnée, oppression thoracique, limitations des activités domestiques, inquiétude, sommeil, énergie) sur une échelle allant de 0 à 40 : COPD Assessment Test (CAT score).
- Évaluation de la dyspnée basée sur l’échelle modifiée du British Medical Council (MMRC Dyspnea Scale) [1]
- 0 : dyspnée pour des efforts soutenus (montée de 2 étages).
- 1 : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente.
- 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge.
- 3 : dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat.
- 4 : dyspnée au moindre effort
- La spirométrie permet de classer les patients en 4 stades basés sur le VEMS (Volume Expiratoire Maximal à la première Seconde) prédit après administration d’un bronchodilatateur:
- léger : VEMS ≥ 80% (GOLD 1)
- modéré : 50% ≤ VEMS ≤ 80% (GOLD 2)
- sévère : 30% ≤ VEMS < 50% (GOLD 3)
- très sévère : VEMS < 30% (GOLD 4)
- Suivant le risque de complications les patients peuvent être classés en 4 groupes [2]:
- A = risque faible : peu symptomatique, GOLD 1 ou 2 et/ou 0 à 1 exacerbation par an sans hospitalisation et un CAT score <10 ou une dyspnée stade 0 ou 1.
- B = risque faible : symptomatique, GOLD 1 ou 2 et/ou 0 à 1 exacerbation par an sans hospitalisation et un CAT score ≥ 10 ou une dyspnée stade 2 ou plus
- C = risque important : peu symptomatique, GOLD 3 ou 4 et/ou plus de 2 exacerbations par an ou une ou plusieurs hospitalisations et un CAT score <10 ou une dyspnée stade 0 ou 1.
- D = risque important, symptomatique GOLD 3 ou 4 et/ou 2 ou plus exacerbations par an ou une ou plusieurs hospitalisations et un CAT score ≥ 10 ou une dyspnée stade 2 ou plus
Cette évaluation va permettre une prise en charge optimale de la maladie.
Références
[1] HAS. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Guide du parcours de soins. 2014
Qualité de la preuve : niveau 2.
Mots clés : BPCO – évaluation de la maladie [COPD- assessment of disease].
Quelle prise en charge non médicamenteuse de la Bronchopneumopathie chronique obstructive stable (BPCO) ?
L’identification et la réduction de l’exposition aux facteurs de risques sont les étapes les plus importantes de la prévention et du traitement de la BPCO[1].
Le traitement a pour buts d’améliorer les symptômes, la qualité de vie, la tolérance à l’effort et d’éviter les exacerbations [1,2].
- L’arrêt du tabac est l’objectif prioritaire. C’est la seule mesure qui peut arrêter le déclin de la fonction respiratoire et réduire la mortalité (Niveau de preuve 1).
- Sont également recommandés :
- L’arrêt d’une exposition professionnelle (Niveau de preuve 4)
- La réduction de l’exposition à la pollution de l’air (Niveau de preuve 2)
- La pratique d’une activité physique quotidienne (Niveau de preuve 3)
La réhabilitation respiratoire doit être proposée à tous les patients souffrant d’une incapacité (dyspnée, diminution de la tolérance à l’effort) ou d’un handicap social ou professionnel.
- Elle comporte entrainement physique, sevrage tabagique, conseils nutritionnels, éducation du patient, prise en charge psychologique et sociale. Le drainage bronchique est à envisager en cas d’exacerbation l’effet restant incertain dans la BPCO stable [3].
- Elle nécessite une prise en charge multidisciplinaire au mieux dans le cadre de stages (hospitalisation complète ou de jour ou réseaux structurés de réhabilitation respiratoire) [2].
- Elle améliore :
o La capacité à l’effort (Niveau de preuve 1)
o La dyspnée (Niveau de preuve 1),
o La qualité de vie (Niveau de preuve 1),
o Le nombre d ‘hospitalisations (Niveau de preuve 1),
o L’anxiété et la dépression liées à la BPCO (Niveau de preuve 1),
o La survie (Niveau de preuve 2)
o La récupération après hospitalisation (Niveau de preuve 1),
o L’effet des bronchodilatateurs à longue durée d’action (Niveau de preuve 2)
- Ses bénéfices vont au delà de la période d’entrainement (Niveau de preuve 2)
Une prise en charge au titre de maladie professionnelle peut être réalisée :
- Régime général : tableaux 90, 91 & 94.
- Régime agricole : tableaux 10 & 54.
- Pour les autres BPCO ne faisant pas l'objet d'un tableau de maladie professionnelle, il est possible de demander la reconnaissance en maladie professionnelle par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) mais à la condition que le taux d'incapacité permanente partielle consécutif soit supérieur à 25 %.
Les vaccinations anti grippale et anti pneumococcique sont recommandées [1,2].
Références [1] Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014.
[2] HAS. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Guide du parcours de soins. 2014.
[3] Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD008328.
Mots clés : BPCO – traitement non pharmacologique - drainage bronchique [COPD – non pharmacologic treatment - airway clearance]
Peut-on prescrire de la morphine ou des benzodiazépines (BZD) chez des patients présentant une BPCO avec insuffisance respiratoire sévère ?
Des essais randomisés ont montré que de faibles doses de morphine à libération prolongée per os peuvent améliorer une dyspnée chronique réfractaire [1].
2249 patients ≥ 45 ans présentant une BPCO, sous oxygénothérapie au long cours, à l’exclusion de ceux présentant un cancer du poumon, ont été suivis sur 4 ans. 76% ont du être hospitalisés pendant la période de suivi et 50% sont décédés. Aucun n’a été perdu de vue.
Les BZD et les opioïdes n’ont pas été associés à une augmentation des hospitalisations (HR respectivement 0,98 et 0,98). Les BZD étaient associées à une augmentation de la mortalité parallèlement à l’augmentation des doses. Avec les opioïdes l’augmentation de la mortalité, nulle avec des faibles doses ≤ 30 mg/jour d’équivalent morphine d’opioïdes faibles (tramadol, codéine, dextropropoxyphène) (HR 1,03 ; IC 95% : 0,84 – 1,26), augmentait de façon dose dépendante pour de plus fortes doses d’opioïdes forts (oxycodone, morphine, fentanyl) (HR 1,21 ; 1,02 – 1,44). Il n’y avait pas de modification en cas d’hypercapnie [1].
Dans une autre étude [2] 48 participants âgés en moyenne de 76 ans n’ayant pas eu auparavant de traitement par opioïdes et bénéficiant d’une oxygénothérapie ont été randomisés dans un essai en double aveugle, recevant pour quatre jours 20 mg par voie orale de morphine à libération prolongée suivie de quatre jours de placebo, ou vice versa. 10 participants sont sortis de l’étude, 5 pendant la période « traitement » et 5 pendant la période « placebo ».
Les résultats montraient sous morphine une amélioration significative du score de dyspnée sur une échelle visuelle analogique de 6,6 mm le matin (p=0,011) et 9,5 mm le soir (p=0,006), une diminution des troubles du sommeil en rapport avec la dyspnée (p=0,039) ainsi qu’une amélioration des performances physiques et de la sensation de bien être. Les résultats montraient sous morphine une amélioration significative du score de dyspnée sur une échelle visuelle analogique de 6,6 mm le matin (p=0,011) et 9,5 mm le soir (p=0,006), une diminution des troubles du sommeil en rapport avec la dyspnée (p=0,039) ainsi qu’une amélioration des performances physiques et de la sensation de bien être. Les effets négatifs sur la fréquence respiratoire n’étaient pas significativement différents entre les deux périodes sous traitement (moyenne 20) ou sous placebo (moyenne 21) (p=0,143).
De faibles doses de morphine ≤ 30mg / jour sont susceptibles d’améliorer la sensation d’essoufflement au repos et pour des exercices minimes chez des patients présentant une insuffisance respiratoire chronique sévère réfractaire [1].
Références.
[1] Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, Currow DC. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ 2014;348:g445 doi: 10.1136.
[2] Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ. 2003 ;327)7414) :523-8.
Qualité de la preuve : niveau 3
Mots clés : BPCO – dyspnée – benzodiazépines – Opioïdes [COPD – dyspnea – benzodiazepines – opioids].