Médicaments et personnes âgées

Quelles sont la fréquence et la gravité du risque iatrogénique chez les personnes âgées ?

Le risque iatrogénique chez les personnes âgées constitue un véritable problème de santé publique en raison de leur fréquence et de leur gravité.

Les effets indésirables des médicaments sont deux fois plus nombreux après 65 ans et 10 à 20 % conduisent à une hospitalisation. Ils sont le plus souvent en tout ou partie liés à un effet secondaire médicamenteux chez les sujets âgés, fréquence semblant en hausse depuis dix ans [1-3].

30 à 60% des effets indésirables des médicaments sont prévisibles et évitables, conséquence d’une erreur thérapeutique : excès de traitement (« overuse »), prescription inappropriée (« misuse »), ou insuffisance (« underuse ») [3].

Mais la iatrogénie ne doit pas être systématiquement assimilée à une erreur certains accidents étant imprévisibles ou difficilement dissociables de l’action thérapeutique recherchée. Les sujets âgés ne rapportent spontanément qu’un tiers de leurs symptômes, par crainte de devoir subir des examens complémentaires ou les attribuent à des conséquences du vieillissement [2].

Le diagnostic d’effet indésirable médicamenteux doit être systématiquement évoqué face à un ou plusieurs signes compatibles avec l’administration d’un médicament et non expliqué par l’évolution de la maladie [2].

Références:

[1] Afssaps. Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé. 2005.

[2] Doucet J, Capet C, Jégo A, Trivalle C, Noël D, Chassagne P, Bercoff E. Médicaments et sujets âgés. Les effets indésirables des médicaments chez le sujet âgé : épidémiologie et prévention. Press Med. 1999 ; 28 (32) : 1789-93.

[3] Legrain S. Consommation Médicamenteuse chez le Sujet Agé* Consommation, Prescription, Iatrogénie et Observance. HAS 2005.

Qualité de la preuve : niveau 2

Mots clés : Personne âgée - effets indésirables - effets des médicaments et substances chimiques - Troubles liés à une substance [elderly – adverse effects – drug effects substance related disorders].

En quoi le vieillissement modifie-t-il l’action des médicaments ?

L’avancée en âge et la fréquence augmentée des maladies chroniques s’accompagnent d’une diminution physiologique de la réserve fonctionnelle de tous les organes.

Modifications de l’absorption

− Diminution de la vidange gastrique.

− Augmentation du pH gastrique.

− Diminution de la motilité gastro-intestinale.

− Diminution du flux sanguin splanchnique.

− Diminution de l'efficacité de systèmes de transport actifs.

En pratique, le vieillissement de l’appareil digestif interfère assez peu avec l’absorption des médicaments.

Modifications de la distribution et du transport :

− Diminution du compartiment hydrique et de la masse maigre ou musculaire qui augmente le risque de surdosage pour les drogues hydrosolubles.

− Augmentation de la masse grasse qui augmente les risques d'accumulation et de relargage prolongé pour les drogues liposolubles.

− Diminution de l'albuminémie.

− Dénutrition protéino-énergétique dont la prévalence augmente avec l’âge. Elle est de 4 à 10 % chez les personnes âgées vivant à domicile, de 15 à 38 % chez celles vivant en institution et de 30 à 70 % chez les malades âgés hospitalisés.

Le dépistage de la dénutrition chez toutes les personnes âgées de plus de 70 ans nécessite une surveillance régulière du poids et de l’appétit.

Modifications du métabolisme :

− Diminution du métabolisme hépatique des médicaments à forte extraction hépatique.

− Diminution de la masse hépatique.

− Diminution du débit sanguin hépatique.

En pratique, la notion de " vieillissement hépatique " ne justifie pas à elle seule de modifications de la posologie des médicaments.

Modifications de l’excrétion rénale :

− Diminution du flux sanguin rénal.

− Diminution de la filtration glomérulaire.

− Diminution de la sécrétion tubulaire.

− Diminution de la réabsorption tubulaire.

Globalement la masse néphronique diminuant avec l’âge, au delà de 75 ans la fonction rénale a diminué environ de moitié d’où une insuffisance rénale modérée.

La diminution de la filtration glomérulaire chez le sujet âgé rend compte des principales modifications des paramètres cinétiques (augmentation de la demi-vie, diminution de la clairance plasmatique des médicaments à élimination rénale). Elle justifie d'utiliser, pour les médicaments à élimination rénale ou dont le métabolite actif est éliminé par le rein, des posologies adaptées à la fonction rénale.

Sensibilité plus marquée aux effets indésirables, par un affaiblissement des mécanismes de contre-régulation (par exemple la régulation de la pression artérielle).

Ces modifications physiologiques sont aggravées par des épisodes aigus intercurrents (déshydratation, décompensation cardiaque, maladies infectieuses...).

Références :

[1] Lafuente-Lafuente C, Baudry E, Paillaud E. Pharmacologie clinique et vieillissement. Presse Med 2013 (42) ;2 :171-80.

[2] HAS 2007 Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée.

Qualité de la preuve: niveau 2.

Mots clés : personne âgée – besoins nutritionnels [elderly – nutritional requirements]