Asthme de l'adulte

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Diagnostic

Quels sont les paramètres définissant le contrôle acceptable de l'asthme ?

1- Symptômes diurnes < 4 jours/semaine

2- Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine

3- Activité physique Normale

4- Exacerbations Légères*, peu fréquentes

5- Absentéisme professionnel ou scolaire Aucun

6- Utilisation de bêta-2 mimétiques d’action rapide < 4 doses/semaine

7- VEMS ou DEP > 85 % de la meilleure valeur personnelle

8- Variation nycthémérale du DEP (optionnel) < 15 %

• Exacerbation légère : exacerbation gérée par le patient, ne nécessitant qu’une augmentation transitoire (pendant quelques jours) de la consommation quotidienne de bêta-2 agoniste d’action rapide et brève.

Le contrôle inacceptable est défini par la non-satisfaction d’un ou de plusieurs critères de contrôle. Il nécessite une adaptation de la prise en charge.

Le contrôle acceptable est le minimum à rechercher chez tous les patients. Il est atteint lorsque tous les critères du tableau ci-dessus sont satisfaits.

Le contrôle optimal (c’est-à-dire « le meilleur ») correspond :

- soit à l’absence ou à la stricte normalité de tous les critères de contrôle ;

- soit à l’obtention, toujours dans le cadre d’un contrôle acceptable, du meilleur compromis pour le patient entre le degré de contrôle, l’acceptation du traitement et la survenue éventuelle d’effets secondaires.

Qualité de la preuve: accord professionnel

Référence : AFSSAPS, ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

Comment se définit l'asthme aigu grave ?

L’asthme aigu grave est défini chez l’adulte par l’un des signes suivants :

- pouls supérieur à 110/min, fréquence respiratoire supérieure ou égale à 25 par minute ;

- impossibilité de terminer les phrases en un seul cycle respiratoire ;

- DEP inférieur ou égal à 50 % de la théorique ou de la meilleure valeur connue du patient ;

- bradycardie ;

- hypotension ;

- silence auscultatoire ;

- cyanose ;

- confusion ou coma ;

- épuisement.

Qualité de la preuve: accord professionnel

Référence : AFSSAPS, ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

Quels sont les facteurs de risque d’asthme aigu grave ?

Facteurs de risque d’asthme aigu grave et de mort par asthme (niveau de preuve 3) :

- conditions socio-économiques défavorisées ;

- adolescent et sujet âgé ;

- antécédent d’asthme « presque fatal » ou de séjour en réanimation pour asthme ;

- VEMS < 40 % de la théorique ;

- degré de réversibilité sous bêta-2 mimétique supérieur à 50 % ;

- visites fréquentes aux urgences ou chez le médecin généraliste ou hospitalisations itératives ;

- éosinophilie sanguine élevée (> 1 000/mm3) ;

- patients « mauvais percepteurs » de leur obstruction bronchique ;

- consommation tabagique supérieure à 20 paquets-année ;

- mauvaise observance et/ou déni de la maladie ;

- utilisation de 3 médicaments (ou plus) pour l’asthme ;

- arrêt d’une corticothérapie dans les 3 mois.

Référence : AFSSAPS, ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

Quelles sont les particularités de l'asthme professionnel ?

Le suivi des asthmes professionnels doit comporter 2 volets complémentaires et indissociables, médical et socioprofessionnel.

Un suivi médical prolongé est recommandé pour les patients qui ne sont plus exposés au risque car des symptômes et l’hyperréactivité bronchique non spécifique persistent dans plus de 50 % des cas (grade C).

Les enjeux professionnels (détermination de l’aptitude au poste de travail) et médicolégaux(réparation) renforcent la nécessité d’évaluations objectives de la maladie par spirométrie et test à la méthacholine.

La suppression ou la diminution de l’exposition au risque, et la préservation de l’emploi et/ou des revenus, nécessitent un travail en réseau autour du malade – médecins, travailleurs sociaux, intervenants des structures de reclassement professionnel. Les principaux outils utilisables sont la déclaration de maladie professionnelle, la demande de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) et la visite de pré-reprise auprès du médecin du travail.

Qualité de lapreuve: Grace C

Référence : AFSSAPS, ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

Traitement

Comment adapter le traitement ?

Les recommandations qui suivent portent sur l’adaptation de la stratégie thérapeutique au cours du suivi. Elles n’abordent pas la stratégie initiale de prise en charge, ni la prise en charge des événements aigus (crises, exacerbations, asthme aigu grave). Il est proposé d’adapter le traitement en fonction de 2 éléments principaux :

- le degré de contrôle de l’asthme ;

- le traitement de fond en cours.

IV.3.1. Situation n° 1 : contrôle inacceptable de l’asthme

En cas de contrôle inacceptable de l’asthme tel que défini au II.2, la prise en charge doit être améliorée. Dans un but didactique, les recommandations sont présentées en 3 étapes.

• 1re étape S’assurer :

- qu’il s’agit bien d’un asthme. Cette question est particulièrement pertinente en l’absence de réversibilité de l’obstruction bronchique ;

- que l’observance du traitement actuel est satisfaisante ;

- que la technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation est correcte.

• 2e étape. Rechercher et traiter :

- des facteurs aggravants : exposition allergénique, rhinite, tabagisme actif ou passif, médicaments (bêta-bloquants par exemple), exposition à des aérocontaminants,infection ORL, reflux gastro-oesophagien ;

- des pathologies associées : bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO),insuffisance cardiaque ;

- des formes cliniques particulières rares : aspergillose bronchopulmonaire allergique, vascularite de Churg et Strauss.

• 3e étape Adapter le traitement de fond en fonction du traitement reçu jusque-là, et en particulier de la dose de corticostéroïde inhalé (CSI) selon les modalités ci-dessous.

Les doses de CSI sont définies dans le tableau 2

Fichier:Doses jour.png

Doses journalières faibles, moyennes et fortes de corticostéroïde inhalé chez l’adulte, en g/j.

i) Malades n’ayant pas de traitement de fond ou recevant exclusivement une corticothérapie inhalée : - chez les malades n’ayant pas de traitement de fond, il est recommandé de débuter un CSI à dose moyenne. En cas de symptômes fréquents et de baisse importante du VEMS, l’association d’un traitement additionnel (bêta-2 agonistes de longue durée d’action, antagonistes des récepteurs aux cystéinylleucotriènes, théophylline et ses dérivés) est recommandée ;

- chez les malades sous CSI à dose faible ou moyenne, il est recommandé d’ajouter un traitement additionnel. Alternativement, la posologie du CSI pourra être augmentée. En cas de symptômes fréquents et de baisse importante du VEMS, il est recommandé d’augmenter la dose de CSI et d’ajouter un traitement additionnel ;

- chez les malades sous CSI à forte dose, il est recommandé d’ajouter un traitement additionnel. Ces recommandations sont résumées dans le tableau 3.

Fichier:Asthme tableau3.png

Malades n’ayant pas de traitement de fond ou recevant exclusivement une corticothérapie inhalée.

ii) Malades ayant une corticothérapie inhalée et au moins un traitement additionnel :

- chez les malades sous CSI à dose faible et prenant un traitement additionnel, il est recommandé d’augmenter la dose de CSI ;

- chez les malades sous CSI à dose moyenne et prenant un traitement additionnel, il est recommandé d’augmenter la dose de CSI. Alternativement, un 2e traitement additionnel pourra être ajouté. En cas de symptômes fréquents et de baisse importante du VEMS, il est recommandé d’augmenter la dose de CSI et d’ajouter un traitement additionnel ;

- chez les malades sous CSI à dose forte et prenant un traitement additionnel, il est recommandé d’ajouter un 2e traitement additionnel. En cas de symptômes fréquents et de baisse importante du VEMS, une corticothérapie orale peut être proposée ;

- chez les malades sous CSI à dose forte et prenant deux traitements additionnels, il est recommandé une corticothérapie orale qui sera probablement un traitement de longue durée. Alternativement, un 3e traitement additionnel pourra être ajouté. Ces recommandations sont résumées dans le tableau 4.

Fichier:Asthme tableau4.png

Malades n’ayant pas de traitement de fond ou recevant exclusivement une corticothérapie inhalée.

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Le recours à la corticothérapie orale devra être évité, autant que possible, particulièrement chez l’adolescent. C’est notamment dans ces situations de choix thérapeutique difficile que le recours à un avis spécialisé peut être demandé. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents Anaes - Afssaps / Service des recommandations professionnelles / septembre 2004 - 13 - Dans les cas où les symptômes sont fréquents et/ou la baisse du VEMS importante, l’augmentation du traitement de fond peut être associée initialement à une corticothérapie orale de courte durée (moins de 15 j, dose de 0,5-1 mg/kg/j), afin d’accélérer l’obtention du contrôle. La durée des paliers thérapeutiques recommandée est de 1 à 3 mois. Cette durée dépend de la réponse clinique et fonctionnelle. Dans certains cas particuliers, malgré un traitement maximal, un contrôle acceptable ne peut être obtenu. Ces cas relèvent d’un avis spécialisé.

IV.3.2. Situation n° 2 : contrôle acceptable ou optimal de l’asthme Une fois le contrôle de l’asthme obtenu, la recherche du traitement minimal efficace pour maintenir un contrôle au moins acceptable, au mieux optimal, est recommandée. Chez l’adolescent, plus le patient est jeune, plus un contrôle optimal est souhaitable. La durée des paliers thérapeutiques recommandée au cours de la décroissance du traitement de fond est en règle générale de 3 mois. Aucune étude ne compare plusieurs durées de paliers. La diminution des doses de corticothérapie inhalée peut se faire par paliers de 25-50 %. Aucune donnée ne permet de recommander un schéma précis d’arrêt des traitements additionnels. Si des effets secondaires du traitement de fond sont notés ou si le malade est à risque de tels effets secondaires, une réévaluation plus fréquente du rapport efficacité/tolérance est recommandée. Cas particulier des patients asthmatiques traités par corticothérapie orale au long cours : chez les malades recevant au départ une corticothérapie orale au long cours, la dose doit être diminuée très progressivement sous corticothérapie inhalée à forte dose et bêta-2 mimétique d’action prolongée. Les paliers peuvent être de l’ordre de 3 mois, et la durée totale du sevrage peut aller jusqu’à plusieurs années.

Qualité de la preuve : accord professionnel

Référence : AFSSAPS, ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

Quand faut-il traiter par corticothérapie une exacerbation d'asthme ?

Une exacerbation (autrefois appelée attaque d’asthme) est définie comme un épisode de dégradation progressive, sur quelques jours, d’un ou plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramètres fonctionnels d’obstruction bronchique. Elle est dite grave si elle nécessite le recours à une corticothérapie orale ou si le DEP a chuté de plus de 30 % au-dessous des valeurs initiales pendant 2 jours successifs.

Qualité de la preuve : accord professionnel

Référence : AFSSAPS, ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

Que rechercher chez des patients prenant des corticoïdes inhalés au long cours ?

Il est recommandé lors du suivi : - de rechercher les effets secondaires locaux (candidose buccale, dysphonie) ainsi qu’une fragilité cutanée ; - de surveiller la croissance de l’adolescent. En cas d’antécédents ou de risque de cataracte ou de glaucome, une consultation ophtalmologique est conseillée. Il est recommandé d’éviter autant que possible la prescription prolongée et l’arrêt brutal de fortes doses de corticostéroïdes inhalés. Aucune surveillance spécifique des effets osseux des corticoïdes inhalés n’est recommandée à doses faible ou moyenne et pour des traitements de moins de 5 ans (grade A). Cependant, l’innocuité de la corticothérapie inhalée à forte dose, pendant des durées > 5 ans et chez des malades ayant d’autres facteurs de risque d’ostéopénie, n’a pas été évaluée. En cas d’asthénie inexpliquée chez un malade recevant une corticothérapie inhalée au long cours à forte dose, il est recommandé d’évoquer et de rechercher une insuffisance surrénalienne ou un syndrome de Cushing. De rares cas d’insuffisance surrénalienne aiguë ont été décrits, essentiellement chez l’enfant, sous fortes doses de corticoïdes inhalés.

Qualité de la preuve : Grade A

Référence : AFSSAPS, ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004