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===Projet collaboratif et formulaire pour poster vos questions et/ou vos commentaires===
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==Prévention du risque cérébrovasculaire==
==Prévention du risque cérébrovasculaire==


===Quel est le risque thromboembolique chez un patient en fibrillation auriculaire (FA) ?===
===Quel est le risque thromboembolique chez un patient en fibrillation auriculaire (FA) ?===
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'''Le risque majeur de l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) est le risque thromboembolique, notamment cérébrovasculaire (AVC). L’efficacité de l’anticoagulation orale pour prévenir les accidents thromboemboliques lors des FA a été largement démontrée''' [1].
'''Le risque majeur de l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) est le risque thromboembolique, notamment cérébrovasculaire (AVC). L’efficacité de l’anticoagulation orale pour prévenir les accidents thromboemboliques lors des FA a été largement démontrée''' [1].


Le bénéfice absolu de la mise en œuvre d’un traitement anticoagulant est fonction du risque initial d’AVC pour la population concernée. Il varie de moins de 2% à plus de 10% compte tenu de l’âge et du contexte, multiplié par 1,4/décade, et par 3 en présence de comorbidités pré existantes (HTA, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire) [2].
Le bénéfice absolu de la mise en œuvre d’un traitement anticoagulant est fonction du risque initial d’AVC pour la population concernée. Il varie de moins de 2% à plus de 10% compte tenu de l’âge et du contexte, multiplié par 1,4/décade, et par 3 en présence de comorbidités pré existantes (HTA, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire) [2].


Le score CHADS2 permet une évaluation du risque thromboembolique du patient présentant une FA non valvulaire. 1 point est accordé à chacun des paramètres suivants : âge ≥ 75 ans, insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, diabète sucré. 2 points sont notés pour un antécédent d’accident cérébral thromboembolique [2, 3].
Le score CHADS2 permet une évaluation du risque thromboembolique du patient présentant une FA non valvulaire. 1 point est accordé à chacun des paramètres suivants : âge ≥ 75 ans, insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, diabète sucré. 2 points sont notés pour un antécédent d’accident cérébral thromboembolique [2, 3].


'''L’indication et le choix d’un traitement anticoagulant sont directement fondées sur l’évaluation du risque'''.  
'''L’indication et le choix d’un traitement anticoagulant sont directement fondées sur l’évaluation du risque'''.  


'''Références''':
'''Références''':


[1] Hart RG et al. Meta-analysis: antithrombic therapy to prevent stroke inpatients who have non valvular atrial fibrillation. Ann Int Med. 2007;146:857-67.
[1] Hart RG et al. Meta-analysis: antithrombic therapy to prevent stroke inpatients who have non valvular atrial fibrillation. Ann Int Med. 2007;146:857-67.


[2] Gage BF, Waterman AD, Shannon W, BÅ“chler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke. Results from the national registry of atrial fibrillation. JAMA. 2001;285;22:2864-70.  
[2] Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Bœchler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke. Results from the national registry of atrial fibrillation. JAMA. 2001;285;22:2864-70.  


[3] Meiltz A, Zimmerman M. Fibrillation auriculaire et respect des recommandations internationales au quotidien : mythe ou réalité ? Rev Med Suisse. 2009;5:520-5.
[3] Meiltz A, Zimmerman M. Fibrillation auriculaire et respect des recommandations internationales au quotidien : mythe ou réalité ? Rev Med Suisse. 2009;5:520-5.


'''Qualité de la preuve''': niveau 1.
'''Qualité de la preuve''': niveau 1.


'''Mots clés''': fibrillation auriculaire – AVC – prévention [''atrial fibrillation – stroke – prevention'']
'''Mots clés''': fibrillation auriculaire – AVC – prévention [''atrial fibrillation – stroke – prevention'']


===Quel traitement anticoagulant prescrire compte tenu du risque?===
===Quel traitement anticoagulant prescrire compte tenu du risque?===


'''La warfarine et les antiagrégants réduisent le risque d’AVC chez les patients en fibrillation auriculaire respectivement approximativement de 60% et 20%'''[1].  
'''La warfarine et les antiagrégants réduisent le risque d’AVC chez les patients en fibrillation auriculaire respectivement approximativement de 60% et 20%'''[1].  


Dans 8 essais randomisés contrôlés incluant 4900 patients et comparant l’aspirine versus placebo ou absence de traitement, l’aspirine était associée à une réduction non significative de 0,8% par an du risque absolu de l’incidence des AVC [2]. Une dose comprise entre 75 et 100 mg/jour est la plus sûre. Des doses plus élevées (300 mg) augmentent de façon significative les taux de saignement.
Dans 8 essais randomisés contrôlés incluant 4900 patients et comparant l’aspirine versus placebo ou absence de traitement, l’aspirine était associée à une réduction non significative de 0,8% par an du risque absolu de l’incidence des AVC [2]. Une dose comprise entre 75 et 100 mg/jour est la plus sûre. Des doses plus élevées (300 mg) augmentent de façon significative les taux de saignement.


Une méta analyse de plusieurs essais randomisés reprenant les données de plus de 30 000 patients a largement démontré l’efficacité de la warfarine dans la prévention des AVC chez les patients en FA, et plus particulièrement chez les patients ayant un risque élevé d’AVC [3]. Elle est significativement plus efficace que l’aspirine. Le risque relatif d’AVC est réduit respectivement de 64% (correspondant à une réduction du risque absolu annuel de 2,7%) et 22%, quel que soit le type d’AVC.  
Une méta analyse de plusieurs essais randomisés reprenant les données de plus de 30 000 patients a largement démontré l’efficacité de la warfarine dans la prévention des AVC chez les patients en FA, et plus particulièrement chez les patients ayant un risque élevé d’AVC [3]. Elle est significativement plus efficace que l’aspirine. Le risque relatif d’AVC est réduit respectivement de 64% (correspondant à une réduction du risque absolu annuel de 2,7%) et 22%, quel que soit le type d’AVC.  


En ne considérant que les AVC ischémiques, la réduction du RR sous warfarine était de 67%.  
En ne considérant que les AVC ischémiques, la réduction du RR sous warfarine était de 67%.  


L’augmentation du risque absolu d’hémorragie intra crânienne liée au traitement anticoagulant (3,8% par an) est moins importante que la réduction du risque d’AVC [1,2]. Le risque est plus important la première année (11,8%) et chez les patients ayant un score CHADS2 ≥ 4 [4].
L’augmentation du risque absolu d’hémorragie intra crânienne liée au traitement anticoagulant (3,8% par an) est moins importante que la réduction du risque d’AVC [1,2]. Le risque est plus important la première année (11,8%) et chez les patients ayant un score CHADS2 ≥ 4 [4].
Chez les patients ayant un '''score de CHADS2 ≤ 1, le risque thromboembolique reste considéré comme faible et le rapport bénéfice risque des anticoagulants est incertain'''. Les recommandations sont d’utiliser l’aspirine à la dose de 75 à 100 mg/jour [3].
Chez les patients ayant un '''score de CHADS2 ≤ 1, le risque thromboembolique reste considéré comme faible et le rapport bénéfice risque des anticoagulants est incertain'''. Les recommandations sont d’utiliser l’aspirine à la dose de 75 à 100 mg/jour [3].


Au delà, '''avec un score plus élevé, >1, une anticoagulation orale par AVK est recommandée. Pour la majorité des patients en FA la warfarine avec un INR entre 2 et 3 semble procurer une prophylaxie satisfaisante''' [3].
Au delà, '''avec un score plus élevé, >1, une anticoagulation orale par AVK est recommandée. Pour la majorité des patients en FA la warfarine avec un INR entre 2 et 3 semble procurer une prophylaxie satisfaisante''' [3].


'''Références''':
'''Références''':


[1] Hart LG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146(12):857-67.
[1] Hart LG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146(12):857-67.
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[2] Agarwal S, Hachamovitch R, Menon V. Current Trial-Associated Outcomes With Warfarin in Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. A Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172(8):623-31.
[2] Agarwal S, Hachamovitch R, Menon V. Current Trial-Associated Outcomes With Warfarin in Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. A Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172(8):623-31.


[3] ACC/AHA/ESC. 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary. Eur Heart J. 2006;27:1979–2030.
[3] ACC/AHA/ESC. 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary. Eur Heart J. 2006;27:1979–2030.


[4] Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, Paterson JM, Hellings C, Juurlink DN. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ. 2013;185(2):E121-7.
[4] Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, Paterson JM, Hellings C, Juurlink DN. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ. 2013;185(2):E121-7.


'''Qualité de la preuve''': niveau 1.
'''Qualité de la preuve''': niveau 1.


'''Mots clés''' : fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [''atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs'']
'''Mots clés''' : fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [''atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs'']


===La durée de FA modifie t-elle la recommandation d’anticoagulation?===
===La durée de FA modifie t-elle la recommandation d’anticoagulation?===


'''Quel que soit le type de FA, la prévention thromboembolique doit être la première préoccupation.'''
'''Quel que soit le type de FA, la prévention thromboembolique doit être la première préoccupation.'''


La fibrillation auriculaire peut évoluer sur 3 modes:
La fibrillation auriculaire peut évoluer sur 3 modes:
   
   
- paroxystique, < 7 jours avec retour au rythme sinusal, soit spontanément, soit après cardioversion. La probabilité de retour spontané au rythme sinusal, forte avant 48 heures, diminue rapidement après.
- paroxystique, < 7 jours avec retour au rythme sinusal, soit spontanément, soit après cardioversion. La probabilité de retour spontané au rythme sinusal, forte avant 48 heures, diminue rapidement après.


- persistante > 7 jours ou récurrentes.
- persistante > 7 jours ou récurrentes.


- permanente, une cardioversion ayant échoué ou n’ayant pas été tentée.
- permanente, une cardioversion ayant échoué ou n’ayant pas été tentée.


L’étude épidémiologique Euro Heart Survey a suivi durant un an 1 509 patients avec ACFA paroxystique, 1 109 en ACFA persistante et 1 515 en ACFA permanente. Alors que le score initial CHADS2 était en moyenne plus élevé pour les fibrillations permanentes, l’incidence d’AVC a été similaire dans les 3 groupes [1].
L’étude épidémiologique Euro Heart Survey a suivi durant un an 1 509 patients avec ACFA paroxystique, 1 109 en ACFA persistante et 1 515 en ACFA permanente. Alors que le score initial CHADS2 était en moyenne plus élevé pour les fibrillations permanentes, l’incidence d’AVC a été similaire dans les 3 groupes [1].


La cardioversion entraîne un risque de thrombose et il n’y a aucune évidence que le risque diffère selon le type de cardioversion, spontanée ou non [2]. Le risque est plus important lorsque l’arythmie dure depuis plus de 48 heures
La cardioversion entraîne un risque de thrombose et il n’y a aucune évidence que le risque diffère selon le type de cardioversion, spontanée ou non [2]. Le risque est plus important lorsque l’arythmie dure depuis plus de 48 heures


Les recommandations pour la prévention du risque thromboembolique sont les mêmes, quels que soient le mode évolutif et la méthode de cardioversion, fonction du risque initial d’AVC évalué par le score CHADS2.  
Les recommandations pour la prévention du risque thromboembolique sont les mêmes, quels que soient le mode évolutif et la méthode de cardioversion, fonction du risque initial d’AVC évalué par le score CHADS2.  


'''Une anticoagulation s’impose pour la prévention des AVC chez tout patient en ACFA ayant un risque élevé avec un score CHADS2  ≥1''' [2].
'''Une anticoagulation s’impose pour la prévention des AVC chez tout patient en ACFA ayant un risque élevé avec un score CHADS2  ≥1''' [2].


'''Références''':
'''Références''':


[1] Nieuwlaat R, Capucci A, Lip GYH, Bertil Olsson S, Prins MH, Nieman FH, et al. on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. Antithrombotic treatment in real-life atrial fibrillation patients: a report from the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2006;27:3018-26.
[1] Nieuwlaat R, Capucci A, Lip GYH, Bertil Olsson S, Prins MH, Nieman FH, et al. on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. Antithrombotic treatment in real-life atrial fibrillation patients: a report from the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2006;27:3018-26.


[2] ACC/AHA/ESC. 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary. Eur Heart J. 2006;27:1979–2030.
[2] ACC/AHA/ESC. 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary. Eur Heart J. 2006;27:1979–2030.


'''Qualité de la preuve''' : niveau 1.
'''Qualité de la preuve''' : niveau 1.


'''Mots clés''' : fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [''atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs''].
'''Mots clés''' : fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [''atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs''].


===L’âge est-il un frein à la prescription des AVK chez les patients en FA ?===
===L’âge est-il un frein à la prescription des AVK chez les patients en FA ?===


'''L’âge n’est pas à lui seul une raison d’exclusion d’un traitement au bénéfice indiscutable chez un patient en FA'''.
'''L’âge n’est pas à lui seul une raison d’exclusion d’un traitement au bénéfice indiscutable chez un patient en FA'''.


La FA est une grande cause d’AVC chez les personnes âgées, la prévalence augmentant régulièrement avec l’âge, de 0,7% entre 55 et 59 ans à 18% à 85 ans [1], en raison notamment des comorbidités associées : HTA, coronaropathies, insuffisance cardiaque.
La FA est une grande cause d’AVC chez les personnes âgées, la prévalence augmentant régulièrement avec l’âge, de 0,7% entre 55 et 59 ans à 18% à 85 ans [1], en raison notamment des comorbidités associées : HTA, coronaropathies, insuffisance cardiaque.
Dans un essai randomisé portant sur 973 patients de plus de 75 ans suivis en moyenne 3 ans et comparant la warfarine (INR : 2,5) et l’aspirine (75 mg/j) le risque d’AVC était significativement moindre sous warfarine (respectivement 1,8% vs 3,8%/an ; RR= 0,48 ; p=0,003). Le risque hémorragique était identique dans les deux groupes : 1,4% (warfarine) vs 1,6% (aspirine) [2].
Dans un essai randomisé portant sur 973 patients de plus de 75 ans suivis en moyenne 3 ans et comparant la warfarine (INR : 2,5) et l’aspirine (75 mg/j) le risque d’AVC était significativement moindre sous warfarine (respectivement 1,8% vs 3,8%/an ; RR= 0,48 ; p=0,003). Le risque hémorragique était identique dans les deux groupes : 1,4% (warfarine) vs 1,6% (aspirine) [2].


La réduction du risque thromboembolique permet d’accepter le faible risque relatif d’accident hémorragique sous réserve de respecter les contre indications et de rechercher les facteurs cliniques majorant le risque : polymédications, interactions médicamenteuses, pouvant nécessiter une surveillance rapprochée de l’INR.  
La réduction du risque thromboembolique permet d’accepter le faible risque relatif d’accident hémorragique sous réserve de respecter les contre indications et de rechercher les facteurs cliniques majorant le risque : polymédications, interactions médicamenteuses, pouvant nécessiter une surveillance rapprochée de l’INR.  


'''L’intensité du traitement anticoagulant doit respecter l’équilibre entre le risque thrombotique et le risque hémorragique. Cet objectif correspond à un INR compris entre 2 et 3'''[3].  
'''L’intensité du traitement anticoagulant doit respecter l’équilibre entre le risque thrombotique et le risque hémorragique. Cet objectif correspond à un INR compris entre 2 et 3'''[3].  


'''Références''':
'''Références''':


[1] Lafuente-Lafuente C, Mahé I, Extramania F. Management of atrial fibrillation. BMJ 2009;339:b5216
[1] Lafuente-Lafuente C, Mahé I, Extramania F. Management of atrial fibrillation. BMJ 2009;339:b5216


[2] BAFTA investigators, Midland Research Practices Network (MidReC); Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham atrial fibrillation treatment of the aged study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:493-503.
[2] BAFTA investigators, Midland Research Practices Network (MidReC); Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham atrial fibrillation treatment of the aged study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:493-503.


[3] ACC/AHA/ESC. 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary. Eur Heart J. 2006;27:1979–2030.
[3] ACC/AHA/ESC. 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary. Eur Heart J. 2006;27:1979–2030.


'''Qualité de la preuve''': niveau 1.
'''Qualité de la preuve''': niveau 1.


'''Mots clés''': fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [''atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs''].
'''Mots clés''': fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [''atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs''].


===Y a-t-il des alternatives aux AVK ?===
===Y a-t-il des alternatives aux AVK ?===


'''La place des nouveaux anticoagulants oraux (NACO), inhibiteurs du facteur Xa, peut être discutée dans certains cas particuliers.'''
'''La place des nouveaux anticoagulants oraux (NACO), inhibiteurs du facteur Xa, peut être discutée dans certains cas particuliers.'''


Trois nouveaux anticoagulants oraux (NACO) non antivitamine K (l’apixaban, le dabigatran, le rivaroxaban) sont actuellement disponibles avec une AMM dans la prévention des accidents thromboemboliques en cas de fibrillation non valvulaire lorsque celle-ci est associée à au moins un des facteurs de risque suivants [1]:
Trois nouveaux anticoagulants oraux (NACO) non antivitamine K (l’apixaban, le dabigatran, le rivaroxaban) sont actuellement disponibles avec une AMM dans la prévention des accidents thromboemboliques en cas de fibrillation non valvulaire lorsque celle-ci est associée à au moins un des facteurs de risque suivants [1]:


- antécédent d’AVC, d’accident ischémique transitoire ou d’embolie systémique;
- antécédent d’AVC, d’accident ischémique transitoire ou d’embolie systémique;


- fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40 %;
- fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40 %;


- insuffisance cardiaque symptomatique de classe ≥ 2 de la NYHA;
- insuffisance cardiaque symptomatique de classe ≥ 2 de la NYHA;


- âge ≥ 75 ans;
- âge ≥ 75 ans;


- âge ≥ 65 ans si associé à un diabète, une coronaropathie, ou une HTA.
- âge ≥ 65 ans si associé à un diabète, une coronaropathie, ou une HTA.


Ces médicaments sont promus comme alternative à la warfarine car ne nécessitant pas de contrôle biologique avec une prise journalière standardisée. Mais il n’existe pas d’antidote connu en cas de saignement ou de risque de saignement (interventions urgentes).
Ces médicaments sont promus comme alternative à la warfarine car ne nécessitant pas de contrôle biologique avec une prise journalière standardisée. Mais il n’existe pas d’antidote connu en cas de saignement ou de risque de saignement (interventions urgentes).


Dans un essai regroupant 18 000 patients ayant une FA et à risque d’AVC ont été comparés en double aveugle le dabigatran à dose fixe de 110 mg  et 150 mg 2 fois par jour et en non aveugle avec la warfarine à dose adaptée en fonction de l’INR [2].
Dans un essai regroupant 18 000 patients ayant une FA et à risque d’AVC ont été comparés en double aveugle le dabigatran à dose fixe de 110 mg  et 150 mg 2 fois par jour et en non aveugle avec la warfarine à dose adaptée en fonction de l’INR [2].


Cette étude suggère un taux d’AVC équivalent dans les groupes dabigatran 110 mg et warfarine, moindre dans le groupe dabigatran 150 mg. Par contre le risque hémorragique était équivalent dans le groupe dabigatran 150 mg et dans le groupe warfarine.
Cette étude suggère un taux d’AVC équivalent dans les groupes dabigatran 110 mg et warfarine, moindre dans le groupe dabigatran 150 mg. Par contre le risque hémorragique était équivalent dans le groupe dabigatran 150 mg et dans le groupe warfarine.


Cette étude comporte de nombreux biais (essai non aveugle, traitements différents pendant la durée de l’essai, augmentation de mortalité sous warfarine dans des sites où le contrôle de l’INR n’était de qualité moindre.)
Cette étude comporte de nombreux biais (essai non aveugle, traitements différents pendant la durée de l’essai, augmentation de mortalité sous warfarine dans des sites où le contrôle de l’INR n’était de qualité moindre.)


Des facteurs de risque de saignement sont à prendre en compte:
Des facteurs de risque de saignement sont à prendre en compte:


- insuffisance rénale chronique qui augmente la concentration plasmatique de tous les anticoagulants.
- insuffisance rénale chronique qui augmente la concentration plasmatique de tous les anticoagulants.


- âge > 75 ans et faible poids < 60 kg du fait du manque de données cliniques chez ces sujets et de l’impossibilité d’évaluer le degré d’anticoagulation.  
- âge > 75 ans et faible poids < 60 kg du fait du manque de données cliniques chez ces sujets et de l’impossibilité d’évaluer le degré d’anticoagulation.  


'''Les AVK restent les anticoagulants oraux de référence dans la prévention des accidents thromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire. Il n’existe actuellement aucun argument scientifique pour remplacer un traitement anticoagulant efficace et bien toléré par un autre anticoagulant oral'' [1].
'''Les AVK restent les anticoagulants oraux de référence dans la prévention des accidents thromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire. Il n’existe actuellement aucun argument scientifique pour remplacer un traitement anticoagulant efficace et bien toléré par un autre anticoagulant oral'' [1].


'''Références''':
'''Références''':


[1] [http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-07/fs_bum_naco_v5.pdf HAS. Fibrillation auriculaire non valvulaire. Quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K : apixaban (Eliquis®), dabigatran (Pradaxa®) et rivaroxaban (Xarelto®). Fiche Bon Usage du Médicament. Juillet 2013].  
[1] [http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-07/fs_bum_naco_v5.pdf HAS. Fibrillation auriculaire non valvulaire. Quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K : apixaban (Eliquis®), dabigatran (Pradaxa®) et rivaroxaban (Xarelto®). Fiche Bon Usage du Médicament. Juillet 2013].  


[2] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelbom J, Oldgren J, Parekh A, et al.  Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.
[2] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelbom J, Oldgren J, Parekh A, et al.  Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.


'''Qualité de la preuve''': niveau 3 (mais données contradictoires en évolution constante).  
'''Qualité de la preuve''': niveau 3 (mais données contradictoires en évolution constante).  


'''Mots clés''' : fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [''atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs''].
'''Mots clés''' : fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [''atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs''].


==Bibliomed==
==Bibliomed==


* [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/178_ACFA_TT1.pdf 178. Fibrillation auriculaire et risque d'AVC. Les antithrombotiques en prévention : méta-analyse des essais contrôlés].
* [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/178_ACFA_TT1.pdf 178. Fibrillation auriculaire et risque d'AVC. Les antithrombotiques en prévention : méta-analyse des essais contrôlés].


* [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/179_ACFA_TT2.pdf 179. Les antithrombotiques en prévention des AVC des fibrillations auriculaires. Pour quels patients?].
* [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/179_ACFA_TT2.pdf 179. Les antithrombotiques en prévention des AVC des fibrillations auriculaires. Pour quels patients?].


* [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/544_Fibrillation_auriculaire_quels%20patients%20anticoaguler.pdf 544. Fibrillation auriculaire : quels patients anticoaguler?].
* [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/544_Fibrillation_auriculaire_quels%20patients%20anticoaguler.pdf 544. Fibrillation auriculaire : quels patients anticoaguler?].


* [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/546_Fibrillations_auriculaires_isolees_lesquelles_anticoaguler.pdf 546. Fibrillations auriculaires isolées : lesquelles anticoaguler?].
* [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/546_Fibrillations_auriculaires_isolees_lesquelles_anticoaguler.pdf 546. Fibrillations auriculaires isolées : lesquelles anticoaguler?].


* [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/578_FA_de_la_personne_agee.pdf 578. Fibrillation auriculaire de la personne âgée]
* [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/578_FA_de_la_personne_agee.pdf 578. Fibrillation auriculaire de la personne âgée]


==Médecine==
==Médecine==


* [http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/fibrillation_auriculaire_quelles_priorites_en_2010_risque_thromboembolique_morbimortalite_cardiaque_284555/article.phtml Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. Fibrillation auriculaire : quelles priorités en 2010 ? Risque thromboembolique – Morbimortalité cardiaque. Médecine. 2010;6(4):163-9].
* [http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/fibrillation_auriculaire_quelles_priorites_en_2010_risque_thromboembolique_morbimortalite_cardiaque_284555/article.phtml Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. Fibrillation auriculaire : quelles priorités en 2010 ? Risque thromboembolique – Morbimortalité cardiaque. Médecine. 2010;6(4):163-9].


* [http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/nouveaux_anticoagulants_dans_la_prise_en_charge_de_la_pathologie_thromboembolique_veineuse_et_du_risque_thromboembolique_de_la_fibrillation_atriale_non_valvulaire_devoir_d_information__296230/article.phtml Laroche JP, Juliard JM, Touzé E, Pernès JM, Drouet L. Nouveaux anticoagulants dans la prise en charge de la pathologie thromboembolique veineuse et du risque thromboembolique de la fibrillation atriale non valvulaire : devoir d'information*. Médecine 2013;9(4):155-9].
* [http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/nouveaux_anticoagulants_dans_la_prise_en_charge_de_la_pathologie_thromboembolique_veineuse_et_du_risque_thromboembolique_de_la_fibrillation_atriale_non_valvulaire_devoir_d_information__296230/article.phtml Laroche JP, Juliard JM, Touzé E, Pernès JM, Drouet L. Nouveaux anticoagulants dans la prise en charge de la pathologie thromboembolique veineuse et du risque thromboembolique de la fibrillation atriale non valvulaire : devoir d'information*. Médecine 2013;9(4):155-9].


* [http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/dabigatran_dans_la_fibrillation_atriale._un_medicament_a_risque_apres_80_ans_294839/article.phtml Gerson M. Dabigatran dans la fibrillation atriale, un médicament à risque après 80 ans. Médecine 2012;8(10):446-8].
* [http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/dabigatran_dans_la_fibrillation_atriale._un_medicament_a_risque_apres_80_ans_294839/article.phtml Gerson M. Dabigatran dans la fibrillation atriale, un médicament à risque après 80 ans. Médecine 2012;8(10):446-8].


* [http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/dabigatran_et_fibrillation_auriculaire._les_conclusions_de_l_etude_re_ly_ne_suffisent_pas__292138/article.phtml Tejani AM, Musini V, Wright J. Dabigatran et fibrillation auriculaire,les conclusions de l’étude RE-LY ne suffisent pas. Médecine 2012;8(3):106-9].
* [http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/dabigatran_et_fibrillation_auriculaire._les_conclusions_de_l_etude_re_ly_ne_suffisent_pas__292138/article.phtml Tejani AM, Musini V, Wright J. Dabigatran et fibrillation auriculaire,les conclusions de l’étude RE-LY ne suffisent pas. Médecine 2012;8(3):106-9].

Version du 9 novembre 2015 à 11:36

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Prévention du risque cérébrovasculaire

Quel est le risque thromboembolique chez un patient en fibrillation auriculaire (FA) ?

Score CHADS2
Risque thromboembolique


Le risque majeur de l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) est le risque thromboembolique, notamment cérébrovasculaire (AVC). L’efficacité de l’anticoagulation orale pour prévenir les accidents thromboemboliques lors des FA a été largement démontrée [1].

Le bénéfice absolu de la mise en œuvre d’un traitement anticoagulant est fonction du risque initial d’AVC pour la population concernée. Il varie de moins de 2% à plus de 10% compte tenu de l’âge et du contexte, multiplié par 1,4/décade, et par 3 en présence de comorbidités pré existantes (HTA, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire) [2].

Le score CHADS2 permet une évaluation du risque thromboembolique du patient présentant une FA non valvulaire. 1 point est accordé à chacun des paramètres suivants : âge ≥ 75 ans, insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, diabète sucré. 2 points sont notés pour un antécédent d’accident cérébral thromboembolique [2, 3].

L’indication et le choix d’un traitement anticoagulant sont directement fondées sur l’évaluation du risque.

Références:

[1] Hart RG et al. Meta-analysis: antithrombic therapy to prevent stroke inpatients who have non valvular atrial fibrillation. Ann Int Med. 2007;146:857-67.

[2] Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Bœchler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke. Results from the national registry of atrial fibrillation. JAMA. 2001;285;22:2864-70.

[3] Meiltz A, Zimmerman M. Fibrillation auriculaire et respect des recommandations internationales au quotidien : mythe ou réalité ? Rev Med Suisse. 2009;5:520-5.

Qualité de la preuve: niveau 1.

Mots clés: fibrillation auriculaire – AVC – prévention [atrial fibrillation – stroke – prevention]

Quel traitement anticoagulant prescrire compte tenu du risque?

La warfarine et les antiagrégants réduisent le risque d’AVC chez les patients en fibrillation auriculaire respectivement approximativement de 60% et 20%[1].

Dans 8 essais randomisés contrôlés incluant 4900 patients et comparant l’aspirine versus placebo ou absence de traitement, l’aspirine était associée à une réduction non significative de 0,8% par an du risque absolu de l’incidence des AVC [2]. Une dose comprise entre 75 et 100 mg/jour est la plus sûre. Des doses plus élevées (300 mg) augmentent de façon significative les taux de saignement.

Une méta analyse de plusieurs essais randomisés reprenant les données de plus de 30 000 patients a largement démontré l’efficacité de la warfarine dans la prévention des AVC chez les patients en FA, et plus particulièrement chez les patients ayant un risque élevé d’AVC [3]. Elle est significativement plus efficace que l’aspirine. Le risque relatif d’AVC est réduit respectivement de 64% (correspondant à une réduction du risque absolu annuel de 2,7%) et 22%, quel que soit le type d’AVC.

En ne considérant que les AVC ischémiques, la réduction du RR sous warfarine était de 67%.

L’augmentation du risque absolu d’hémorragie intra crânienne liée au traitement anticoagulant (3,8% par an) est moins importante que la réduction du risque d’AVC [1,2]. Le risque est plus important la première année (11,8%) et chez les patients ayant un score CHADS2 ≥ 4 [4].

Chez les patients ayant un score de CHADS2 ≤ 1, le risque thromboembolique reste considéré comme faible et le rapport bénéfice risque des anticoagulants est incertain. Les recommandations sont d’utiliser l’aspirine à la dose de 75 à 100 mg/jour [3].

Au delà, avec un score plus élevé, >1, une anticoagulation orale par AVK est recommandée. Pour la majorité des patients en FA la warfarine avec un INR entre 2 et 3 semble procurer une prophylaxie satisfaisante [3].

Références:

[1] Hart LG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146(12):857-67.

[2] Agarwal S, Hachamovitch R, Menon V. Current Trial-Associated Outcomes With Warfarin in Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. A Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172(8):623-31.

[3] ACC/AHA/ESC. 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary. Eur Heart J. 2006;27:1979–2030.

[4] Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, Paterson JM, Hellings C, Juurlink DN. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ. 2013;185(2):E121-7.

Qualité de la preuve: niveau 1.

Mots clés : fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs]

La durée de FA modifie t-elle la recommandation d’anticoagulation?

Quel que soit le type de FA, la prévention thromboembolique doit être la première préoccupation.

La fibrillation auriculaire peut évoluer sur 3 modes:

- paroxystique, < 7 jours avec retour au rythme sinusal, soit spontanément, soit après cardioversion. La probabilité de retour spontané au rythme sinusal, forte avant 48 heures, diminue rapidement après.

- persistante > 7 jours ou récurrentes.

- permanente, une cardioversion ayant échoué ou n’ayant pas été tentée.

L’étude épidémiologique Euro Heart Survey a suivi durant un an 1 509 patients avec ACFA paroxystique, 1 109 en ACFA persistante et 1 515 en ACFA permanente. Alors que le score initial CHADS2 était en moyenne plus élevé pour les fibrillations permanentes, l’incidence d’AVC a été similaire dans les 3 groupes [1].

La cardioversion entraîne un risque de thrombose et il n’y a aucune évidence que le risque diffère selon le type de cardioversion, spontanée ou non [2]. Le risque est plus important lorsque l’arythmie dure depuis plus de 48 heures

Les recommandations pour la prévention du risque thromboembolique sont les mêmes, quels que soient le mode évolutif et la méthode de cardioversion, fonction du risque initial d’AVC évalué par le score CHADS2.

Une anticoagulation s’impose pour la prévention des AVC chez tout patient en ACFA ayant un risque élevé avec un score CHADS2 ≥1 [2].

Références:

[1] Nieuwlaat R, Capucci A, Lip GYH, Bertil Olsson S, Prins MH, Nieman FH, et al. on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. Antithrombotic treatment in real-life atrial fibrillation patients: a report from the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2006;27:3018-26.

[2] ACC/AHA/ESC. 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary. Eur Heart J. 2006;27:1979–2030.

Qualité de la preuve : niveau 1.

Mots clés : fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs].

L’âge est-il un frein à la prescription des AVK chez les patients en FA ?

L’âge n’est pas à lui seul une raison d’exclusion d’un traitement au bénéfice indiscutable chez un patient en FA.

La FA est une grande cause d’AVC chez les personnes âgées, la prévalence augmentant régulièrement avec l’âge, de 0,7% entre 55 et 59 ans à 18% à 85 ans [1], en raison notamment des comorbidités associées : HTA, coronaropathies, insuffisance cardiaque.

Dans un essai randomisé portant sur 973 patients de plus de 75 ans suivis en moyenne 3 ans et comparant la warfarine (INR : 2,5) et l’aspirine (75 mg/j) le risque d’AVC était significativement moindre sous warfarine (respectivement 1,8% vs 3,8%/an ; RR= 0,48 ; p=0,003). Le risque hémorragique était identique dans les deux groupes : 1,4% (warfarine) vs 1,6% (aspirine) [2].

La réduction du risque thromboembolique permet d’accepter le faible risque relatif d’accident hémorragique sous réserve de respecter les contre indications et de rechercher les facteurs cliniques majorant le risque : polymédications, interactions médicamenteuses, pouvant nécessiter une surveillance rapprochée de l’INR.

L’intensité du traitement anticoagulant doit respecter l’équilibre entre le risque thrombotique et le risque hémorragique. Cet objectif correspond à un INR compris entre 2 et 3[3].

Références:

[1] Lafuente-Lafuente C, Mahé I, Extramania F. Management of atrial fibrillation. BMJ 2009;339:b5216

[2] BAFTA investigators, Midland Research Practices Network (MidReC); Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham atrial fibrillation treatment of the aged study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:493-503.

[3] ACC/AHA/ESC. 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary. Eur Heart J. 2006;27:1979–2030.

Qualité de la preuve: niveau 1.

Mots clés: fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs].

Y a-t-il des alternatives aux AVK ?

La place des nouveaux anticoagulants oraux (NACO), inhibiteurs du facteur Xa, peut être discutée dans certains cas particuliers.

Trois nouveaux anticoagulants oraux (NACO) non antivitamine K (l’apixaban, le dabigatran, le rivaroxaban) sont actuellement disponibles avec une AMM dans la prévention des accidents thromboemboliques en cas de fibrillation non valvulaire lorsque celle-ci est associée à au moins un des facteurs de risque suivants [1]:

- antécédent d’AVC, d’accident ischémique transitoire ou d’embolie systémique;

- fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40 %;

- insuffisance cardiaque symptomatique de classe ≥ 2 de la NYHA;

- âge ≥ 75 ans;

- âge ≥ 65 ans si associé à un diabète, une coronaropathie, ou une HTA.

Ces médicaments sont promus comme alternative à la warfarine car ne nécessitant pas de contrôle biologique avec une prise journalière standardisée. Mais il n’existe pas d’antidote connu en cas de saignement ou de risque de saignement (interventions urgentes).

Dans un essai regroupant 18 000 patients ayant une FA et à risque d’AVC ont été comparés en double aveugle le dabigatran à dose fixe de 110 mg et 150 mg 2 fois par jour et en non aveugle avec la warfarine à dose adaptée en fonction de l’INR [2].

Cette étude suggère un taux d’AVC équivalent dans les groupes dabigatran 110 mg et warfarine, moindre dans le groupe dabigatran 150 mg. Par contre le risque hémorragique était équivalent dans le groupe dabigatran 150 mg et dans le groupe warfarine.

Cette étude comporte de nombreux biais (essai non aveugle, traitements différents pendant la durée de l’essai, augmentation de mortalité sous warfarine dans des sites où le contrôle de l’INR n’était de qualité moindre.)

Des facteurs de risque de saignement sont à prendre en compte:

- insuffisance rénale chronique qui augmente la concentration plasmatique de tous les anticoagulants.

- âge > 75 ans et faible poids < 60 kg du fait du manque de données cliniques chez ces sujets et de l’impossibilité d’évaluer le degré d’anticoagulation.

'Les AVK restent les anticoagulants oraux de référence dans la prévention des accidents thromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire. Il n’existe actuellement aucun argument scientifique pour remplacer un traitement anticoagulant efficace et bien toléré par un autre anticoagulant oral [1].

Références:

[1] HAS. Fibrillation auriculaire non valvulaire. Quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K : apixaban (Eliquis®), dabigatran (Pradaxa®) et rivaroxaban (Xarelto®). Fiche Bon Usage du Médicament. Juillet 2013.

[2] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelbom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.

Qualité de la preuve: niveau 3 (mais données contradictoires en évolution constante).

Mots clés : fibrillation auriculaire – AVC – prévention – médicaments anticoagulants [atrial fibrillation – stroke – prevention – anticoagulant drugs].

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