Contraception œstroprogestative - Risques vasculaires
Les pilules actuelles (< 50γ d’estrogènes) augmentent-elles le risque d’AVC ?
Oui : le risque relatif d’AVC ischémiques et hémorragiques est environ doublé, quel que soit le progestatif utilisé ; il reste très faible en valeur absolue.
- Pour les AVC ischémiques, l'âge est le facteur de risque le plus évident (de 6 par million de femmes et par an à l’âge de 20-24 ans à 16 à 40-44 ans selon l’OMS en 2000), puis le tabac et surtout l'hypertension et les antécédents familiaux. La migraine, le diabète, les dyslipidémies, l’obésité, la durée de prise de pilule ont un rôle aggravant difficile à chiffrer, variable selon les études. Le nombre de covariables et facteurs confondants est tel que toute analyse épidémiologique est aléatoire.
- Avant l’âge de 35 ans, rien ne permet d’affirmer que la pilule augmente le risque d’AVC hémorragique, sauf présence des co-facteurs signalés précédemment (la multiparité et un allaitement prolongé antérieur apparaissant comme facteurs protecteurs).
Références:
Mots clés : Pilules œstroprogestatives – accident vasculaire cérébral
Qualité de la preuve : niveau 1
Augmentent-elles le risque d’infarctus du myocarde ?
C’est possible, mais le faible nombre de cas notifiés rend hasardeuse toute évaluation
- Le risque de base est très faible : 0,14 par million de femmes et par an à 20-24 ans, 21 à 40-44 ans, il est en moyenne x 1,8 en cas de prise de pilule. L’âge, le tabagisme et l’HTA sont des facteurs déterminants (la plupart des IM concernent des fumeuses de plus de 35 ans).
- Le passage aux doses d’estrogènes actuelles (entre 20 et 35 μg) a fait passer le risque de 5 pour les 1ères ‘pilules ‘ à moins de 2 pour les actuelles.
- Il n’y a pas de différence significative entre les générations de progestatifs. Le nombre absolu d’évènements reste trop faible pour conclure.
Références :
Mots clés : Mots clés : Pilules œstroprogestatives – infarctus du myocarde
Qualité de la preuve : niveau 1
Augmentent-elles le risque thromboembolique ?
Oui : il est environ triplé, là aussi restant faible en valeur absolue
- Le « risque de base », estimé à 5 pour 100 000 femmes suivies 1 an, passe à 15 à 25 en cas de prise de ‘pilule’, plus s’il existe des facteurs prédisposants (ex : présence, chez 5% des femmes européennes, du facteur V de Leiden). Les antécédents personnels ou familiaux de thrombose des veines profondes contre-indiquent la pilule. 1 à 2% des accidents sont mortels.
- Le risque varie selon le progestatif utilisé : comparativement au lévonorgestrel, il est de 0,98 pour la noréthistérone, 1,19 pour le norgestimate, 1,64 pour la drospirénone 1,82 pour le désogestrel, 1,86 pour le gestodène et 1,88 pour la cyprotérone (figure 1).
- Il est plus important durant la 1ère année d’utilisation et particulièrement les 3 premiers mois.
- Le risque diminue significativement avec des doses d’estrogène inférieures à 30μg, mais il est difficile de conclure puisqu’il s’agit d’évènements rares.
Références
- Lidegaard O, Løkkegaard E, Svendsen AL, Carsten A. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009;339:557–60.
- Van Hylckama VA, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen JM, Rosendaal FR. Effects of oestrogen dose and progestogen type on venous thrombotic risk associated with oral contraceptives: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009:339:b2921.
- Dunn N. Oral contraceptives and venous thromboembolism. BMJ. 2009;339:b3164.
Mots clés : Pilules œstroprogestatives – Thrombose veineuse profonde.
Qualité de la preuve : niveau 1