Thrombose veineuse profonde - Prévention - Traitement
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Prévention
Quand est-il justifié de mettre en œuvre un traitement préventif des thromboses veineuses dans le cadre des soins primaires à domicile?
La justification de ce traitement chez des patients à domicile n’est qu’une extrapolation des données chez des patients hospitalisés.
Principaux facteurs à prendre en compte pour l'évaluation du risque de TVP chez des patients alités ≥ 40 ans:
Une thromboprophylaxie est envisagée en cas d’affection médicale aiguë entraînant une restriction de mobilité > 3 jours en fonction du risque thromboembolique veineux et hémorragique, de la fonction rénale et du rapport bénéfice risque de la thromboprophylaxie (contre-indications éventuelles) (Accord professionnel).
Références:
- Afssaps. Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine. Recommandations Décembre 2009.
- Mahé I, Medjkane A, Bosquet A. Prévention de la thrombose veineuse profonde. Médecine 2007 ;3(6) :258-61.
Mots clés' : thrombose veineuse profonde – prévention
Qualité de la preuve : accord professionnel
Quelle prophylaxie doit être envisagée ?
En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie, il est recommandé d'utiliser en priorité les mesures mécaniques (contention veineuse classe 2 française, 15 à 20 mmHg à la cheville) (grade C).
Ces moyens mécaniques de contention sont également recommandés en association à la thromboprophylaxie par anticoagulant (grade C) dans tous les cas pour la même durée (7 à 14 jours).
Les antithrombotiques recommandés sont de préférence les HBPM et le fondaparinux (Grade B), compte tenu :
- d’une plus grande commodité d’emploi (1 injection par jour pour HBPM et fondaparinux, absence de surveillance plaquettaire et absence de sur-risque pour le fondaparinux),
- d’une réduction du risque hémorragique (HBPM),
- d’une réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux),
- de l’absence de risque hémorragique sous fondaparinux comparé au placebo dans ce contexte médical.
La durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours (Grade A). Une prophylaxie médicamenteuse prolongée systématique ne peut pas être recommandée en l’état actuel des connaissances. Au delà de 14 jours, la prophylaxie est suggérée en cas de persistance du risque de MTEV (Accord professionnel).
Références:
Mots clés : thrombose veineuse profonde – prévention - traitement
Traitement
Quand est-il justifié de mettre en route un traitement ?
- Si probabilité faible ou moyenne avec D Dimères anormaux : traitement justifié uniquement si thrombose prouvée par l’EDV.
- Probabilité forte : une injection d’héparine est licite en attendant le résultat de l’EDV (Accord professionnel).
- Si l’EDV est positif le patient est traité sans autre examen.
- S’il est normal il est possible de demander une phlébographie, mais cela relève d’un avis spécialisé.
Références:
Mots clés : thrombose veineuse profonde – traitement
Qualité de la preuve : accord professionnel
Peut-on envisager en ambulatoire le traitement d’une thrombose veineuse profonde ?
Oui, sauf risque de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques
Il est alors recommandé dans le cadre d’une concertation spécialiste, médecin traitant, infirmière (Grade A) :
- d’obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thrombo-embolique ;
- d’évaluer les facteurs de risque de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques et d’évaluer 
les facteurs psycho-sociaux limitant cette prise en charge.
- de rappeler l’absolue nécessité de prévoir un temps d’éducation des patients à leur traitement 
médicamenteux et non médicamenteux,
- de prescrire et organiser la surveillance des traitements anticoagulants ;
Il est recommandé d’hospitaliser (Accord professionnel) :
- les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ;
- les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque hémorragique ;
- les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave ;
- les patients avec embolie pulmonaire en état de choc et hémodynamiquement instables;
- les patients dont le contexte psycho-social et l’environnement géographique et médical ne permettent pas une prise en charge optimale à domicile.
Références:
Mots clés : thrombose veineuse profonde – traitement
Quel traitement est recommandé pour une TVP ?
En cas de forte probabilité clinique, débuter le traitement sans attendre le résultat des tests diagnostiques objectifs indispensables pour obtenir une certitude diagnostique (Accord professionnel).
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et le fondaparinux sont préférés à l’héparine non fractionnée (Grade A) compte tenu :
- D’une plus grande commodité d’emploi,
- De l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase,
- D’une réduction du risque de thrombopénie induite sous HBPM et surtout sous fondaparinux.
L’utilité de la surveillance systématique de la numération plaquettaire sous HBPM n’a pas été démontrée :
- Compte tenu de la rareté de l’incidence des thrombopénies induites par l’héparine, elle n’est pas indispensable (Accord professionnel).
- Elle est inutile sous fondaparinux (Grade B).
Références:
Mots clés : thrombose veineuse profonde – traitement