Migraine

Diagnostic

Quelles questions poser au patient suspect de migraine?

A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D. B. Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans traitement). C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :

- unilatérale ;

- pulsatile ;

- modérée ou sévère ;

- aggravation par les activités physiques de routine, telles que montée ou descente d’escaliers.

D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants :

- nausée et/ou vomissement ;

- photophobie et phonophobie.

E. L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées.

• Le terme de migraine sans aura a remplacé celui de migraine commune.

Si les 5 critères A, B, C, D, E sont présents, il s’agit d’une migraine sans aura au sens strict du terme (code 1.1 de la classification IHS).

Si l’un des critères A, B, C ou D n’est pas rempli en totalité, il s’agit d’une migraine sans aura probable (code 1.7 de la classification IHS).

Le diagnostic repose sur la clinique en utilisant les critères de l'IHS

Critères de la migraine avec aura* (adaptés d’après les critères IHS).

A. Au moins 2 crises répondant au critère B.

B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes :

- un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles ;

- le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement ;

- la durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes ;

- la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes, mais parfois commence avant ou pendant l’aura.

C. L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées.

• Le terme de migraine avec aura a remplacé ceux de migraine classique ou migraine accompagnée.

Il existe 4 types d’auras : visuelles (les plus fréquentes, 99 % des auras, anciennement dénommées migraines ophtalmiques), sensitives, aphasiques et motrices. Si les 3 critères A, B et C sont présents, il s’agit d’une migraine avec aura typique (code 1.2.1 de la classification IHS).

Faut-il programmer des examens complémentaires chez le patient migraineux ?

Chez un migraineux connu, il est recommandé de pratiquer un scanner ou une IRM cérébrale devant (accord professionnel) :

• une céphalée d’apparition brutale (céphalée dite « en coup de tonnerre ») ;

• une céphalée récente se différenciant de la céphalée habituelle ;

• une anomalie à l’examen clinique.

Devant une céphalée aiguë sévère s’installant en moins d’une minute, prolongée durant plus d’une heure et jugée intense, il est recommandé de pratiquer, en urgence, un scanner sans injection ou une IRM cérébrale.

Existe-t-il une comorbidité anxio-dépressive?

au cours du dernier mois,

- avez vous ressenti un désintérêt ou une absence de plaisir à accomplir les choses de la vie (anhédonie)?

- vous êtes vous senti abattu, déprimé ou désespéré?

Le test à deux questions, PRIME-MD, a été proposé par Whooley 2. L’étude de validation a été menée auprès de 590 patients consécutifs, à qui deux questions étaient posées: au cours du dernier mois,

- avez vous ressenti un désintérêt ou une absence de plaisir à accomplir les choses de la vie (anhédonie)?

- vous êtes vous senti abattu, déprimé ou désespéré?

Le diagnostic de dépression, posé chez 97 patients (18%) sur la base d’un questionnaire validé a été confronté au PRIME MD. La sensibilité du PRIME MD était de 96% (très peu de faux négatifs). Mais la spécificité était médiocre à 57%; près de la moitié des patients avec test positif n’avaient pas de dépression. Il s’agit donc d’un sim-ple test de dépistage, nécessitant un bilan complé mentaire en cas de positivité. Un test complémentaire à quatre questions (T 4) a été proposé et évalué par Brody 3 chez 1000 patients de médecine générale. Les patients étaient interrogés sur les 4 symptômes suivants: trouble du sommeil, anhédonie, baisse de l’estime de soi, modifications de l’appétit.

Parallèlement ils avaient été questionnés à partir du PRI- ME MD et du questionnaire DSM IV à 9 questions. D’autres éléments d’appréciation étaient notés: symptômes soma- tiques, arrêts de travail, événement traumatisant, consul- tations médicales, difficultés de relations médecin-mal- ade, idées suicidaires. 325 patients étaient positifs au PRIME MD, parmi ceux-ci 165 (51%) avaient 2 ou plus réponses positives au T 4, et 115 avaient les critères DSM IV de dépression majeure. Seuls 3 de ces 115 n’avaient pas été retenus par le T 4, mais il s’agissait de dépressions modérées. La sensibilité était donc très bonne, à 97%. Parmi les 165, 53 n’ont pas été confirmés par le DSM IV. Mais l’analyse des symptômes associés montre que ces patients doivent être suivis, particulièrement s’ils ont 3 ou 4 critères positifs.

L’existence d’une association entre épisode dépressif majeur, troubles anxieux et migraine renforce le handicap du sujet migraineux. Il est recommandé de rechercher, à l’interrogatoire, un syndrome dépressif ou anxieux, de prendre en compte, sur le plan thérapeutique, non seulement la douleur migraineuse mais aussi les troubles dépressifs et anxieux associés.

2- Whooley MA et al Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med. 1997;12:439-445 3 - Brody DS et al. Identifying patients with depression in the primary care setting. Arch Int Med. 1998;7(21):2469-2475

N'est ce pas une céphalée de tension?

La migraine doit être distinguée de la céphalée de tension, céphalée plus diffuse, non pulsatile, non aggravée par l’effort, moins intense, sans signes digestifs, parfois accompagnée de phonophobie ou de photophobie. Migraine et céphalées de tension sont souvent associées ou intriquées chez les mêmes patients.

Particularités de la migraine chez l'enfant ?"

La migraine de l’enfant se distingue de celle de l’adulte par :

• des crises plus courtes (2 à 48 heures chez l’enfant de moins de 15 ans pour l’IHS) ;

• une localisation bilatérale plus fréquente ;

• des troubles digestifs souvent au premier plan ;

• une pâleur inaugurale fréquente.

Comme chez l’adulte, pour ne pas priver certains enfants d’une prise en charge adaptée, il est recommandé d’utiliser le code 1.7 de la classification IHS « Migraine sans aura probable, remplissant l’ensemble des critères diagnostiques à l’exception d’un seul ». En effet, les critères IHS pour le diagnostic de migraine sans aura ont une sensibilité encore plus faible chez l’enfant que chez l’adulte. Il est recommandé de tenir un agenda des crises afin d’aider l’enfant et sa famille à identifier les facteurs déclenchants, à évaluer l’efficacité des traitements et de permettre au médecin d’apprécier la sévérité de la migraine (fréquence, intensité des crises, signes digestifs associés) et son retentissement sur la vie quotidienne (absentéisme scolaire).

Les molécules suivantes sont recommandées chez l’enfant et l’adolescent (accord professionnel) :

• en première intention : l’ibuprofène chez l’enfant de plus de 6 mois ;

• puis :

   - le diclofénac chez l’enfant dont le poids est supérieur à 16 kg, 
   - le naproxène chez l’enfant de plus de 6 ans ou dont le poids est supérieur à 25 kg, 
   - l’aspirine en monothérapie ou en association au métoclopramide, 
   - le paracétamol en monothérapie ou en association au métoclopramide, 
   - le tartrate d’ergotamine chez l’enfant de plus de 10 ans. 

Dans le traitement de la crise de migraine modérée à sévère, chez l’adolescent de 12 à 17 ans le sumatriptan spray nasal (10 à 20 mg) est efficace (grade A).

Les données de la littérature ne sont pas suffisantes pour conclure à l’efficacité :

• du sumatriptan par voie orale et injectable chez l’enfant et l’adolescent ;

• du sumatriptan spray nasal chez l’enfant de 5 à 12 ans.

Traitement non médicamenteux

La relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback) et les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress peuvent être recommandés (grade B). Ces traitements sont plus efficaces que les bêta-bloquants (grade B).

III.6.2. Traitement médicamenteux Il est recommandé de faire appel au traitement médicamenteux de fond après échec des traitements non pharmacologiques (accord professionnel).

En l’absence de preuve scientifiquement établie, les molécules suivantes peuvent être recommandées, en cas d’échec des traitements non médicamenteux ou de crises migraineuses particulièrement fréquentes et sévères (accord professionnel) :

• la flunarizine chez l’enfant de plus de 10 ans, 5 mg/jour ;

• la dihydroergotamine, 5 à 10 mg/jour ;

• le pizotifène chez l’enfant de plus de 12 ans, 1 mg/jour ;

• le propranolol, 2 à 4 mg/kg/jour ;

• le métoprolol, 25 à 50 mg/jour ;

• l’oxétorone, 15 à 30 mg/jour ;

• l’amitryptiline, 3 à 10 mg/jour.

Il est recommandé d’utiliser ces molécules à faibles doses, afin de limiter les effets indésirables, à type de sédation notamment.