Insuffisance rénale chronique
Faut-il dépister l’insuffisance rénale chronique ?
L’efficacité du dépistage en population générale n’est pas prouvée.
L’IRC est définie comme un taux de filtration glomérulaire (TFG) inférieur à 60 ml/ min/1,73 m2 pendant au moins trois mois [1,2] ou en cas de lésion structurelle révélée par imagerie ou biopsie, protéinurie, hématurie glomérulaire. Elle évolue en 5 stades de gravité :
- 1 : maladie rénale existante avec TFG normal ≥ 90 ml/ min/1,73 m2
- 2 : baisse faible du TFG entre 60 et 90
- 3 : baisse modérée du TFG entre 30 et 59
- 4 : baisse sévère du TFG entre 15 et 29
- 5 : insuffisance rénale terminale – TFG < 15.
C’est une pathologie fréquente dont l’histoire naturelle est mal connue, dominée par deux pathologies causales : le diabète et l’hypertension. Elle augmente le risque de mortalité cardiovasculaire.
La majorité des patients décèderont de cause cardiovasculaire avant d’atteindre le stade terminal de l’insuffisance rénale.
Qualité de la preuve : niveau 4
Jusqu'à 25-35% des personnes âgées de 65 ans répondent aux critères actuels définissant la maladie rénale chronique, mais le fait de savoir si la baisse du TFG est un marqueur de la maladie ou fait tout simplement partie du processus de vieillissement fait débat [3].
La forte prévalence et le caractère asymptomatique jusqu’à un stade avancé, ainsi que l’accessibilité aux tests biologiques suggèrent qu’un dépistage précoce pourrait être intéressant mais les données actuelles suggèrent que ce dépistage systématique n’est pas rentable sauf à le cibler chez des patients à haut risque : personnes âgées, diabète, HTA, antécédents familiaux d’IRC [3].
La prise en compte des facteurs de risque cardiovasculaire, patients hypertendus, diabétique et/ou ≥ 55 ans demeure la priorité pour détecter et freiner la progression de l’insuffisance rénale et prévenir la survenue d’évènements cardiovasculaires [2]. Mais le risque parmi eux d’insuffisance rénale terminale reste faible [4].
Qualité de la preuve: niveau 2
Références.
[1] Ponte B, Martin PY, Pechère A, Burnier M, Guessous I. Insuffisance rénale chronique: attitudes et pratiques de dépistages en l’absence d’études randomisées. Rev Med Suisse. 2010:3256.
[2] Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008;179:1154-62.
[3] James MTJ, Hemmelgarn BR, Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet 2010;375:1296-309.
[4] Hallan SI, Dahl K, Oien CM, Grootendorst DC, Aasberg A, Holmen J, and al. Screening strategies for chronic kidney disease in the general population: follow-up of cross sectional health survey. BMJ, doi:10.1136/bmj.39001.657755.BE.
[5] Keith DS, Nichols GA, MBA, Gullion CM, Brown JBSmith DH. Longitudinal Follow-up and Outcomes Among a Population With Chronic Kidney Disease
in a Large Managed Care Organization. Arch Intern Med. 2004;164:659-663
Mots clés : Insuffisance rénale – hypertension – diabète – dépistage [renal insufficiency, hypertension, diabetes mellitus, screening.]
Quelles mesures hygiéno-diététiques pour prévenir la progression de l’insuffisance rénale ?
L’IRC étant largement influencée par l’HTA, l’hyperglycémie et les facteurs de risque cardiovasculaire une attention toute particulière doit être apportée sur les mesures les concernant, entre autres: obésité, exercice physique, tabac, alcool, …. [1-3]
1/ Contrôle du poids. Les patients obèses (BMI> 30 kg/m2) ou en surcharge pondérale (BMI > 25 kg/m2) doivent être encouragés à perdre du poids. Un BMI entre 18.5 et 24.9 kg/m2 et un tour de taille < 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme doivent être recommandés [Niveau de preuve 1 à 2].
2/ Pression artérielle. Que ce soit pour réduire le risque de développer une HTA ou pour abaisser la PA chez les hypertendus, 30 à 40 minutes d’exercice physique d’intensité modérée (marche, jogging, vélo, natation) 4 à 7 jours par semaine doivent être encouragées. Des exercices d’intensité plus élevée n’ont pas d’effet bénéfique prouvé. [Niveau de preuve 4].
3/ Alcool & tabac. Comme le risque cardiovasculaire le développement de l’IRC est largement influencé par la consommation d’alcool qui ne doit pas dépasser 2 unités maximum par jour et 14 unités par semaine chez l’homme et 9 unités chez la femme (Une unité = 10 cl de vin à 12° / 10 cl de vin à bulles à 10° / 25 cl de bière à 5°/ 3 cl de Whisky / 3 cl de Porto….). L’arrêt du tabac doit être encouragé. [Niveau de preuve' 2].
Comment estimer la fonction rénale ? Quelle fiabilité du dosage de la créatinine?
Le diagnostic et le suivi de l’IRC ne reposent pas sur une valeur de créatininémie mais sur l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par une équation validée [1].
Le seul dosage de la créatinine dans le sérum n’est pas suffisamment sensible au stade précoce de la maladie d’où l’intérêt de l’estimation du DFG qui a facilité la recherche et le suivi des patients.
Pour chaque demande de dosage de la créatininémie les laboratoires doivent, en plus du taux de créatinine, estimer le DFG par une équation de prédiction [2]. Différentes équations ont été conçues : Cockcroft et Gault (CG), MDRD (modification of diet in renal disease), et plus récemment l’équation CKD-EPI (chronic kydney disease – epidemiology) qui présente les meilleurs performances quel que soit le niveau de la fonction rénale. L’équation CG ne doit plus être utilisée car elle reflète une clairance de la créatinine et pas le DFG et elle a été établie à partir de méthodes de dosage qui ne sont plus pratiquées actuellement.
Les résultats doivent toujours être exprimés en “mL/min/1,73 m2“ et préciser la formule retenue. Le MDRD est considéré aujourd’hui comme la formule de référence.
Aucune de ces équations n’est actuellement validée pour certaines populations :
- patients âgés > 75 ans ;
- poids extrêmes ;
- variations de la masse musculaire (bodybuilding, amputations);
- alimentation pauvre en protéines animales et patients dénutris
 ;
- ethnies africaines ou caribéennes.
L’équation CKD-EPI comporte un facteur correctif ethnique. Mais, en cours de validation, elle n’est pas encore validée en France.
Qualité de la preuve: niveau 3
Références :
Mots clés : insuffisance rénale – évaluation - créatinine [renal insufficiency, evaluation, creatinine]