Insuffisance rénale chronique
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Faut-il dépister l’insuffisance rénale chronique ?
L’efficacité du dépistage en population générale n’est pas prouvée.
L’IRC est définie comme un taux de filtration glomérulaire (TFG) inférieur à 60 ml/ min/1,73 m2 pendant au moins trois mois [1,2] ou en cas de lésion structurelle révélée par imagerie ou biopsie, protéinurie, hématurie glomérulaire. Elle évolue en 5 stades de gravité :
- 1 : maladie rénale existante avec TFG normal ≥ 90 ml/ min/1,73 m2
- 2 : baisse faible du TFG entre 60 et 90
- 3 : baisse modérée du TFG entre 30 et 59
- 4 : baisse sévère du TFG entre 15 et 29
- 5 : insuffisance rénale terminale – TFG < 15.
C’est une pathologie fréquente dont l’histoire naturelle est mal connue, dominée par deux pathologies causales : le diabète et l’hypertension. Elle augmente le risque de mortalité cardiovasculaire.
La majorité des patients décèderont de cause cardiovasculaire avant d’atteindre le stade terminal de l’insuffisance rénale.
Qualité de la preuve : niveau 4
Jusqu'à 25-35% des personnes âgées de 65 ans répondent aux critères actuels définissant la maladie rénale chronique, mais le fait de savoir si la baisse du TFG est un marqueur de la maladie ou fait tout simplement partie du processus de vieillissement fait débat [3].
La forte prévalence et le caractère asymptomatique jusqu’à un stade avancé, ainsi que l’accessibilité aux tests biologiques suggèrent qu’un dépistage précoce pourrait être intéressant mais les données actuelles suggèrent que ce dépistage systématique n’est pas rentable sauf à le cibler chez des patients à haut risque : personnes âgées, diabète, HTA, antécédents familiaux d’IRC [3].
La prise en compte des facteurs de risque cardiovasculaire, patients hypertendus, diabétique et/ou ≥ 55 ans demeure la priorité pour détecter et freiner la progression de l’insuffisance rénale et prévenir la survenue d’évènements cardiovasculaires [2]. Mais le risque parmi eux d’insuffisance rénale terminale reste faible [4].
Qualité de la preuve: niveau 2
Références.
[1] Ponte B, Martin PY, Pechère A, Burnier M, Guessous I. Insuffisance rénale chronique: attitudes et pratiques de dépistages en l’absence d’études randomisées. Rev Med Suisse. 2010:3256.
[2] Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008;179:1154-62.
[3] James MTJ, Hemmelgarn BR, Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet 2010;375:1296-309.
[4] Hallan SI, Dahl K, Oien CM, Grootendorst DC, Aasberg A, Holmen J, and al. Screening strategies for chronic kidney disease in the general population: follow-up of cross sectional health survey. BMJ, doi:10.1136/bmj.39001.657755.BE.
[5] Keith DS, Nichols GA, MBA, Gullion CM, Brown JBSmith DH. Longitudinal Follow-up and Outcomes Among a Population With Chronic Kidney Disease in a Large Managed Care Organization. Arch Intern Med. 2004;164:659-663
Mots clés : Insuffisance rénale – hypertension – diabète – dépistage [renal insufficiency, hypertension, diabetes mellitus, screening.]
Comment estimer la fonction rénale ? Quelle fiabilité du dosage de la créatinine?
Le diagnostic et le suivi de l’IRC ne reposent pas sur une valeur de créatininémie mais sur l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par une équation validée [1,2].
Le seul dosage de la créatinine dans le sérum n’est pas suffisamment sensible au stade précoce de la maladie d’où l’intérêt de l’estimation du DFG qui a facilité la recherche et le suivi des patients.
Pour chaque demande de dosage de la créatininémie les laboratoires doivent, en plus du taux de créatinine, estimer le DFG par une équation de prédiction [2,3]. Différentes équations ont été conçues : Cockcroft et Gault (CG), MDRD (modification of diet in renal disease), et plus récemment l’équation CKD-EPI (chronic kydney disease – epidemiology) qui présente les meilleurs performances quel que soit le niveau de la fonction rénale. L’équation CG ne doit plus être utilisée car elle reflète une clairance de la créatinine et pas le DFG et elle a été établie à partir de méthodes de dosage qui ne sont plus pratiquées actuellement.
Les résultats doivent toujours être exprimés en “mL/min/1,73 m2“ et préciser la formule retenue. Le MDRD est considéré aujourd’hui comme la formule de référence.
Aucune de ces équations n’est actuellement validée pour certaines populations :
- patients âgés > 75 ans ;
- poids extrêmes ;
- variations de la masse musculaire (bodybuilding, amputations);
- alimentation pauvre en protéines animales et patients dénutris ;
- ethnies africaines ou caribéennes.
L’équation CKD-EPI comporte un facteur correctif ethnique. Mais, en cours de validation, elle n’est pas encore validée en France.
Qualité de la preuve: niveau 3
Références :
[2] Diagnostic de l'insuffisance rénale chronique chez l'adulte. Synthèse des recommandations 202.
Mots clés : insuffisance rénale – évaluation - créatinine [renal insufficiency, evaluation, creatinine]
Quelles mesures hygiéno-diététiques pour prévenir la progression de l’insuffisance rénale ?
L’IRC étant largement influencée par l’HTA, l’hyperglycémie et les facteurs de risque cardiovasculaire une attention toute particulière doit être apportée sur les mesures les concernant, entre autres: obésité, exercice physique, tabac, alcool, …. [1-3]
1/ Contrôle du poids. Les patients obèses (BMI> 30 kg/m2) ou en surcharge pondérale (BMI > 25 kg/m2) doivent être encouragés à perdre du poids. Un BMI entre 18.5 et 24.9 kg/m2 et un tour de taille < 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme doivent être recommandés [Niveau de preuve 1 à 2].
2/ Pression artérielle. Que ce soit pour réduire le risque de développer une HTA ou pour abaisser la PA chez les hypertendus, 30 à 40 minutes d’exercice physique d’intensité modérée (marche, jogging, vélo, natation) 4 à 7 jours par semaine doivent être encouragées. Des exercices d’intensité plus élevée n’ont pas d’effet bénéfique prouvé. [Niveau de preuve 4].
3/ Alcool & tabac. Comme le risque cardiovasculaire le développement de l’IRC est largement influencé par la consommation d’alcool qui ne doit pas dépasser 2 unités maximum par jour et 14 unités par semaine chez l’homme et 9 unités chez la femme (Une unité = 10 cl de vin à 12° / 10 cl de vin à bulles à 10° / 25 cl de bière à 5°/ 3 cl de Whisky / 3 cl de Porto….). L’arrêt du tabac doit être encouragé. [Niveau de preuve 2].
4/ Sel. Il n’y a pas d’étude concernant l’impact de la réduction de la consommation de sel sur la progression de l’IRC. Néanmoins un apport < 6 g/jour (100 mmol de sodium) est recommandé pour prévenir le risque d’HTA et 4 g chez les patients hypertendus [Niveau de preuve 2].
5/ Apports protidiques et lipidiques. Il n’existe pas de preuve que des apports protidiques < 0,70g/kg/jour ralentissent à long terme la progression de l’IRC et le risque de malnutrition exige une surveillance rigoureuse de l’équilibre alimentaire. Par consensus des apports de 0,80 à 1g/kg/jour sont recommandés [Niveau de preuve 4]. Les dyslipidémies ont une forte prévalence chez les insuffisants rénaux. Les recommandations générales s’imposent y compris concernant la prescription des statines.
6/ Apports phosphocalciques. Il y a peu de données probantes concernant l’impact des anomalies du métabolisme phosphocalcique sur l’IRC des patients en dehors de la dialyse. Il est recommandé de maintenir un taux normal de calcium et phosphates et une supplémentation en vitamine D si le taux de parathormone est élevé [Niveau de preuve 4].
Le traitement non pharmacologique de l’IRC repose sur quelques règles simples, qui sont pour une grande partie celles de la prévention cardiovasculaire.
Références:
[3] James MTJ, Hemmelgarn BR, Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet 2010;375:1296-309.
Mots clés : insuffisance rénale – mode de vie – nutrition [renal insufficiency, health behaviour, diet]
Quand faut-il demander un avis au néphrologue ?
La plupart des patients présentant une insuffisance rénale non évolutive peuvent être pris en charge et suivis sans nécessiter d’avis spécialisé.
Un recours à un avis spécialisé est recommandé pour les patients présentant :
- Une insuffisance rénale aigüe.
- Un débit de filtration glomérulaire < 30 mL/min/1.73 m2.
- Un déclin progressif de la fonction rénale > 5 mL/mn par an.
- Une protéinurie significative persistante > 1g/24h.
- Une impossibilité d’atteindre les objectifs tensionnels et/ou glycémiques chez un diabétique.
- Une modification rapide de la fonction rénale.
Au delà de l’importance de la première consultation spécialisée il s’agit d’éducation thérapeutique pour impliquer le patient dans la gestion de sa maladie, identifier les facteurs de risque de progression de l’IRC, corriger ceux qui peuvent l’être, prévenir les risques iatrogéniques, et anticiper pour réduire le risque de débuter une dialyse en urgence.
Références:
[3] James MTJ, Hemmelgarn BR, Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet 2010;375:1296-309.
Mots clés : insuffisance rénale – consultation spécialiste [renal insufficiency, consultation and referral].
La prise en charge de l’IRC est-elle différente chez la personne âgée ?
L’incidence de l’IRC est 7 fois plus élevée chez les patients > 75 ans qu’entre 20 et 39 ans et deux fois plus élevée qu’entre 40 et 59 ans [1] mais le risque d’aboutir à l’insuffisance rénale terminale, nécessitant le recours à la dialyse, est faible. Le risque est surtout représenté par les accidents vasculaires mortels, avant l’insuffisance rénale terminale.
La mortalité cardiovasculaire progresse de 11% chaque fois que le DFG diminue de 5 mL/min/1.73 m2. Il est par ailleurs probable que l’athérosclérose liée à l’âge aggrave le déclin de la fonction rénale en particulier en cas de co-morbidités.
L’IRC est également liée au développement de troubles cognitifs et d’incapacités fonctionnelles.
Des facteurs extérieurs d’aggravation de l’IRC particulièrement fréquents à cet âge doivent être recherchés. Ils peuvent relever de traitements préventifs ou curatifs susceptibles d’améliorer la fonction rénale [2]:
- obstacle sur la voie excrétrice ;
- hypoperfusion rénale : déshydratation extracellulaire (diurétiques, troubles digestifs, tachyarythmie par fibrillation atriale ou d’insuffisance cardiaque gauche ou globale) ;
- accident vasculaire, thrombose de l’artère rénale, HTA sévère, voire maligne, néphro_angiosclérose ;
- toute infection aiguë facteur d’aggravation d’une insuffisance rénale chronique ;
- médicaments à l’origine d’une poussée d’insuffisance rénale aiguë sur insuffisance rénale chronique (IEC, ARA II chez des patients déshydratés, ayant une sténose bilatérale ou sur rein unique, ou une néphro-angiosclérose, diurétiques, AINS…. ;
- les produits de contraste iodés sont responsables de 18 % des insuffisances rénales aiguës survenant chez des insuffisants rénaux chroniques âgés.
Quel que soit le DFG l’atteinte rénale est caractérisée par la présence de macro ou microalbumine. Le rapport albumine / créatinine est un facteur de risque de mortalité indépendant du DFG chez les patients âgés, notamment diabétiques. Il peut aider utilement à stratifier le risque en cas de réduction modérée du DFG [3]. [Niveau de preuve 3].
En dehors du risque iatrogène, le risque d’aboutir à l’insuffisance rénale terminale est faible et la progression le plus souvent lente. L’important est d’identifier les patients chez lesquels la dégradation progressive du DFG et la protéinurie traduisent l’évolution péjorative de la « maladie rénale ».
Références :
[1] Ahmed AK, Brown SHM, Abdelhafiz AH. Chronic kidney disease in older people; Disease or dilemma? Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010;21:835-41.
[2] Kessler M. Conduite à tenir devant une insuffisance rénale chronique chez le sujet âgé. Rev Prat. 2005;55:2249- 54.
Mots clés : insuffisance rénale – personne âgées – créatinine – albuminurie [renal insufficiency, elderly- creatinine – albuminuria]