Borréliose de Lyme
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Qu’est-ce que la borréliose de Lyme ?
La borréliose de Lyme une maladie infectieuse transmise à l’être humain par des piqûres de tiques infectées, arthropodes hématophages appartenant à l’ordre des Ixodida (famille des Ixodidae) [1,2].
L’agent responsable, Borrelia burgdorferi, a été isolé pour la première fois en 1982 chez une tique du genre Ixodes ricinus. Il s’agit d’une bactérie à Gram négatif, genre Borrelia de la famille des Spirochaetaceae.
De nombreuses autres espèces de Borrelia peuvent être transmises par les tiques. Certaines peuvent également causer la borréliose de Lyme. Ces bactéries Borrelia sont ainsi regroupées dans un complexe appelé Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl), que l’on différencie de la bactérie isolée en 1982 appelé Borrelia burgdorferi sensu stricto (Bbss).
Ces espèces de tiques se nourrissent d’une variété de mammifères et d’hôtes aviaires, notamment les chevreuils, les rongeurs et des espèces d’oiseaux qui fouillent le sol pour y trouver de la nourriture. Certains de ces hôtes servent de réservoir dans lesquels circulent les bactéries [3].
La borréliose de Lyme, due à une infection par Borrelia burgdorferi sensu lato (Bb sl), est la principale infection transmise par les tiques [4].
Références :
[2]. Maladie de lyme (Borréliose de lyme) (Internet). Institut Pasteur. 2021 (cité 25 mai 2023).
Qualité de la preuve : Grade 1
Mots clés : borrélioses [borrelia infections].
Comment se manifeste la maladie ?
La maladie évolue selon trois phases [1-4]:
La phase primaire localisée
Elle est caractérisée par l’érythème migrant : macule érythémateuse, de forme ronde à ovalaire, de plusieurs centimètres de diamètre à croissance centrifuge (atteignant le plus souvent un diamètre supérieur à 5 cm) avec un éclaircissement central, généralement sans prurit.
Il apparaît au site de la piqûre après une durée d’incubation de 3 à 30 jours. Il s’agit de la manifestation la plus fréquente (environ 60 à 90% des cas). Il peut rester isolé [1,4].
Plus rare que l’érythème migrant isolé, il est possible d’observer des érythèmes migrants de localisations multiples, parfois très à distance du site de la piqûre de tique, dans les jours ou semaines après la piqûre. Ils ont les mêmes caractéristiques cliniques que celles de l’érythème migrant isolé, parfois accompagnés d’autres symptômes (fièvre, asthénie, céphalées, myalgies, etc.). C’est un signe de dissémination précoce de la maladie [4].
Une réaction locale précoce prurigineuse et transitoire n’est pas un érythème migrant mais la conséquence d’une réaction à la salive de la tique [4].
La phase secondaire ou forme précoce disséminée
Elle survient plusieurs jours à plusieurs semaines après la piqûre.
Son expression clinique varie cependant fortement d’un patient à l’autre: érythèmes migrants disséminés, manifestations neurologiques (méningoradiculite, paralysie faciale, méningite isolée, myélite aiguë) [1-3] .
La phase tertiaire disséminée tardive
Elle correspond à une évolution chronique de la maladie. Elle survient plusieurs mois, voire des années après la piqûre de tique. A ce stade, on observe principalement des manifestations articulaires, cutanées (acrodermatite chronique atrophiante) ou neurologiques (encéphalomyélite) [1,3].
L'érythème migrant est un marqueur diagnostique qui ne nécessite aucun test de laboratoire supplémentaire. Le diagnostic dépend de l'évaluation clinique et est soutenu par des tests de laboratoire lors des phases secondaire et tertiaire de la borréliose.
La maladie n’est pas mortelle mais en l’absence de traitement, elle peut laisser des séquelles handicapantes.
Références :
[2]. Maladie de lyme (Borréliose de lyme). Institut Pasteur. 2021 (cité 25 mai 2023).
[4]. HAS. Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (MVT). Recommandations. Juin 2018.
Qualité de la preuve : Grade 1
Mots clés : borrélioses [borrelia infections].
Comment se transmet la maladie ?
La borréliose de Lyme est la pathologie à transmission vectorielle la plus fréquente des zones tempérées de l’hémisphère Nord chez l’homme [1].
En 2016, 25,4% (24,6-26,2) de la population entre 15 et 75 ans déclaraient avoir été piqués par une tique au cours de leur vie dont 4,1% (3,7-4,4) au cours des 12 derniers mois [1]. Les personnes exerçant une profession agricole (46,5%), vivant en zone rurale (32,9%), ayant un niveau d’étude supérieur au baccalauréat (30,8%) ou ayant un revenu élevé (28,7%) déclaraient plus souvent avoir déjà été piquées par une tique [1].
L’homme peut être piqué par une tique à tout stade de son développement (larve, nymphe ou adulte), Les nymphes, plus petites donc moins détectables lorsqu’elles sont attachées, sont les principales responsables de la transmission de la borréliose à l’homme [2].
La plupart des infections à Borrelia burgdorferi surviennent pendant les mois chauds, mais des cas de maladie de Lyme ont été signalés tout au long de l'année. Les tiques peuvent être actives lorsque la température est constamment au-dessus du point de congélation et que le sol n'est pas couvert de neige [3].
Il n’y a pas de transmission interhumaine, ni par contact avec des animaux, contact alimentaire ou autres insectes [2]. Une infection par voie materno-fœtale a pu être observée mais une transmission par voie sexuelle, par le lait maternel, des produits sanguins ou des greffes n’est pas documentée [4,5].
La transmission se fait exclusivement par piqûres de tique quel que soit le stade de son développement.
Références:
[5].Haut Conseil de la Santé Publique. Borréliose de Lyme. Modes de transmission. Avis du 19/02/2016.
Qualité de la preuve : Grade 1
Mots clés : borrélioses ; transmission [borrelia infections ; transmission].
Quelles sont la fréquence et la répartition de la borréliose de Lyme ?
Le nombre de nouveaux cas diagnostiqués de borréliose est chaque année en hausse depuis deux décennies [1,2]
En 2021 en France, on estime que près de 47 000 cas ont été diagnostiqués en médecine générale, soit une incidence de 71 cas pour 100 000 habitants.
Depuis 2009 le nombre de cas fluctue selon les années de 25 000 à 68 000. 810 cas sont admis chaque à année à l’hôpital dont plus de la moitié avec des manifestations neurologiques.
En 2019, 30% de la population déclarait avoir été piquée par une tique au cours de la vie et 6% au cours des 12 derniers mois, contre respectivement 25% et 4% en 2016. En moyenne les personnes piquées dans l’année déclaraient s’être fait piquer 3,3 fois (minimum 1 et maximum 98 fois) [1].
Les tiques dures Ixodes ricinus vivent dans les forêts de feuillus, les sous-bois, les pâturages et prairies ; elles sont peu fréquentes dans les forêts de conifères. Elles peuvent être aussi rencontrées dans les zones boisées péri-urbaines et dans les parcs en ville ainsi que les jardins privés [2].
Elles sont présentes dans la plupart des régions métropolitaines mais avec une forte hétérogénéité géographique.
En France, la prévalence de l’infection varie au cours des saisons et des localités de 2 à 20 %, taux (pouvant aller jusqu’à 30 % en Europe centrale). Elles se développent préférentiellement dans des régions à fort taux d’humidité (Alsace, Limousin) et moins dans des régions de climat méditerranéen [2,3] et pas au-dessus de 1 200 à 1 500 mètres d’altitude.
Références :
Qualité de la preuve : Grade 1
Mots clés : borrélioses ; épidémiologie [borrelia infections ; epidemiology].
Comment confirmer le diagnostic de borréliose de Lyme ?
Le diagnostic d’érythème migrant est clinique [1].
Le diagnostic peut être facilité à l’anamnèse par la notion de piqure récente de tique datant de quelques jours à quelques semaines. Mais l’érythème migrant n’est pas systématique et son absence ne doit pas conduire à réfuter le diagnostic. Il n’est retrouvé que seulement chez 40 à 77% des personnes atteintes de maladie de Lyme [1].
Aucun test de détection directe de B. burgdorferi n’est utilisable par manque de sensibilité et de facilité et rapidité d’utilisation [2].
Examen histopathologique
L’examen histopathologique a une utilité limitée, principalement pour exclure d'autres maladies et dans l'évaluation des cas suspects de lymphocytome borrélien (lymphocytome cutané bénin) ou d’une acrodermite atrophiante, manifestation tardive de la maladie chez des patients non guéris spontanément ou après un traitement adapté [2].
Culture
La culture, étalon-or pour confirmer le diagnostic par la mise en évidence de la Borrélia avec une spécificité de 100%, est rarement utilisée en routine pour affirmer la BL dans la pratique clinique, en raison de sa sensibilité relativement faible de 40 à 60%, d’une incubation longue sur des milieux de culture complexes, et de l’exigence d’expertises de laboratoire particulières [3].
PCR
La PCR pour détection de l’ADN de B. burgdorferi directement dans les échantillons de peau ou de sang a une sensibilité similaire à la culture, mais il existe plus de variations en raison de la méthodologie et des gènes ciblés. Lorsque des méthodes de culture optimales sont employées, la PCR semble moins sensible, en particulier pour les échantillons de plasma, mais de nouvelles méthodes utilisant la PCR à large spectre et la spectrométrie de masse par ionisation doivent être évaluées [2,4].
L’intérêt principal de la PCR est dans la recherche de l’ADN de B. burgdorferi dans le liquide synovial en cas de localisation articulaire où il est retrouvé chez 70 à 85 % des patients.
Dans des échantillons de liquide céphalorachidien des patients atteints de neuroborréliose, à un stade précoce la sensibilité est faible (10-30%) et encore plus basse en fin de maladie [2,5].
Par ailleurs une PCR positive ne signifie pas nécessairement que l’infection est active.
Sérologie
La sérologie ELISA pour recherche d’anticorps est positive chez seulement 30 à 40% des personnes au stade de l’EM et 60% 6 semaines après la piqure de tique. Elle est conseillée après 6 semaines avec confirmation par une sérologie Western Blot si le résultat est positif ou douteux. Ces tests ont alors une bonne sensibilité et spécificité chez les patients ayant eu une infection non traitée pendant un mois ou plus. Ils ne doivent pas être utilisés en cas de faible probabilité d’infection leur valeur prédictive positive étant faible. Ils sont recommandés devant une suspicion de lymphocytome borrélien ou de formes disséminées précoces ou tardives avec manifestations articulaires, cutanées ou neurologiques [1].
Au stade précoce d’érythème migrant isolé ou multiple les tests biologiques ne sont pas recommandés car peu spécifiques avec une faible valeur prédictive susceptible d’induire des erreurs diagnostiques. En cas de doute il est recommandé de mesurer la lésion et revoir le patient après 48 à 72 heures. Une augmentation progressive de diamètre est suffisante pour poser le diagnostic et l’indication de traitement [1,6].
Références :
[3] Shapiro ED. Lyme disease. N Engl J Med 2014;370:1724-31.doi:10.1056/ NEJMcp1314325.
[6] Haut Conseil de la santé publique. Borréliose de Lyme. État des connaissances. Mars 2014.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : borrélioses ; diagnostic [borrelia infections ; diagnosis]
Comment se protéger contre la borréliose ?
Toutes les activités exposant à des morsures de tiques à l’occasion du travail ou des loisirs doivent être considérées à risque.
Les professionnels qui travaillent dans la nature : bûcherons, sylviculteurs, gardes forestiers, gardes-chasse, gardes-pêche, jardiniers, paysagistes, éleveurs sont les premiers concernés. Mais tous les loisirs dans la nature doivent être considérés à risque : randonnées, camping, chasse, cueillettes…. [1-3].
Prévenir
Avant une promenade en forêt ou un séjour en zone boisée, porter des vêtements couvrant (pantalon rentrant dans les chaussettes ou guêtres). Protéger la tête et le cou en particulier chez les enfants.
Appliquer éventuellement des répulsifs contre les insectes sur les parties découvertes en respectant les indications notées sur les notices des produits.
S’inspecter
Au retour inspecter minutieusement tout le corps en particulier les zones où la peau est la plus fine: aisselles, plis des genoux, zones génitales, conduits auditifs, cuir chevelu...
Cette inspection doit être la plus précoce possible pour repérer les nymphes le plus souvent en cause et ne mesurant que 1,5 à 3 mm selon qu’elles sont encore à jeun ou gorgées de sang.
Détacher
Le retrait d’une tique doit être réalisé le plus rapidement possible, à l’aide d’un tire tique, par rotation traction de façon perpendiculaire à la peau en évitant d’arracher ou presser la tête pour ne pas provoquer une régurgitation du sang infecté. Ne pas utiliser d’éther pour endormir la tique.
Désinfecter la plaie
Surveiller la zone de piqure pendant plusieurs jours.
La recherche systématique de tiques après une exposition et leur extraction méthodique est la principale pratique de prévention.
Références:
[1] Maladie de Lyme - Fiche - INRS.
[3] ANSES. Tiques. Attention aux morsures en forêt ou dans le jardin. Août 2022.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : borrélioses ; prévention et contrôle [borrelia infections ; prevention and control]
Quelle prise en charge immédiate après une piqûre de tique ?
L’antibioprophylaxie post-piqûre de tique n’est pas recommandée [1]
Une simple rougeur au point de piqûre dans les premiers jours avec démangeaisons et gonflement correspond à une simple réaction inflammatoire locale à la salive de tique ne nécessitant pas de traitement spécifique [2].
Prendre des photos régulièrement pour suivre l’évolution. Une surveillance rapprochée est recommandée [3]:
- Signes généraux : fièvre, douleurs, fatigue inexpliquée ;
- Signes focaux articulaires ou neurologiques.
Un érythème douloureux, ou une ulcération, ou une lésion croûteuse, doit faire évoquer une autre maladie vectorielle à tiques (MVT) : rickettsiose, tularémie.
Si l’érythème est présent au-delà d’une semaine sur plus de 5 cm de diamètre cela suffit pour poser le diagnostic et engager un traitement antibiotique, sans autre examen complémentaire [1].
Au regard du code du travail Borrelia burgdorferi est classée dans “le groupe 2 des agents biologiques pouvant provoquer une maladie chez l'homme et constituer un danger pour les travailleurs ; leur propagation dans la collectivité est peu probable ; il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficaces“ [4].
La borréliose fait partie des maladies professionnelles indemnisables [5] : tableau 5 bis du régime agricole [6] ou 19 B du régime général [7].
Références :
[2] Santé publique France. Borréliose de Lyme. Dossier thématique. MAJ décembre 2022.
[3] HAS. Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (MVT). Recommandations juin 2018.
[5] Ministère de l’agriculture et de la pêche. INRS. Maladie de Lyme.
[6] Tableau des maladies professionnelles. Régime agricole tableau 5 Bis. Maladie de Lyme.
[7] INRS. Tableau des maladies professionnelles. Régime général tableau 19. Spirochétoses.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : borrélioses ; traitement [borrelia infections ; treatment].
Quel traitement de l’érythème migrant ?
L’antibiothérapie est indispensable et doit être débutée rapidement [1]:
- Doxycycline (200 mg/jour) ou amoxicilline (50 mg/kg/jour) pendant 14 jours. Elles ont une efficacité comparable ;
- Azithromycine pendant 7 jours si la première ligne impossible.
Chez l’enfant et la femme enceinte, les cyclines sont contre indiquées ; le traitement de première intention recommandé est l’amoxicilline (1 à 2 g 3 fois par jour chez l’adulte ; 50 à 100 mg/kg/j en 3 prises chez l’enfant) pour une durée de 21 jours [2].
Une étude récente [4] a comparé l’efficacité d’un traitement par doxycycline, 100 mg 2 fois par jour pendant 7 ou 14 jours, chez 300 patients (moyenne d’âge 56 ans, 45% d’hommes) répartis en deux groupes. 3% et 2% respectivement des groupes 7 et 14 jours ont eu une persistance de l‘érythème, différence non significative (- 1,4% ; p=0,64). Les auteurs concluent qu’un traitement oral de doxycycline pendant 7 jours chez un patient adulte européen présentant un érythème migrant isolé est aussi efficace, exposant à moins d’effets indésirables des antibiotiques.
La réponse au traitement est en général excellente, avec une disparition rapide et complète de l’érythème migrant entre 1 semaine et 1 mois après le début de l’antibiothérapie [1].
Il est recommandé de surveiller et revoir les patients traités pour EM. En cas d’inefficacité avec persistance de l’EM au bout d’un mois il est recommandé de rediscuter le diagnostic et demander un avis spécialisé [1].
Le traitement de la borréliose de Lyme repose sur l’antibiothérapie quel que soit le stade de la maladie. Au stade précoce localisé l’antibiothérapie permet la guérison de l’érythème migrant mais également d’éviter la progression vers des formes disséminées [5].
Références :
[2] HAS. Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (MVT). Recommandations juin 2018.
[3] Lyme disease. NICE guideline. 2018.
[5] Santé publique France. Borréliose de Lyme. Dossier thématique. MAJ décembre 2022.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : maladie de Lyme ; borrélioses ; traitement [lyme disease ; borrelia infections ; treatment].
Que faire en cas d’EM multiples?
Parfois accompagnés de fièvre, asthénie, céphalées, myalgies, des EM de localisations multiples, sont un signe de dissémination précoce [1].
Plus rare que l’EM isolé il est possible d’observer des EM à localisations multiples très à distance du site de la piqûre dans les jours ou les semaines suivant la piqûre. Les caractéristiques sont les mêmes.
Il est recommandé de pratiquer un examen clinique complet et de rechercher une atteinte extra-cutanée rhumatologique, cardiaque ou neurologique [1].
Le traitement doit être débuté rapidement en cas de suspicion forte (notion de piqûre possible de tique quelques jours ou quelques semaines plus tôt). En l’absence d’atteinte extra cutanée [1]:
- Doxycycline 200 mg/jour en 1 ou 2 prises x 21 jours ;
- Ou amoxicilline 1 à 2 g x 3 fois / jour x 21 jours ;
- En 2e intention, azithromycine pendant 10 jours : 1 000 mg le 1er jour puis 500 mg /j chez l’adulte et la femme enceinte à partir du 2e trimestre de grossesse.
En cas de signes généraux ou de symptômes extra-cutanés un avis doit être demandé auprès d’un spécialiste ou du Centre de Compétences des Maladies Vectorielles à Tiques (CCMVT) [1,2].
Références :
[1] [HAS. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2857558/fr/borreliose-de-lyme-et-autres-maladies-vectorielles-a-tiques Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (MVT). Recommandations juin 2018.]
Qualité de la preuve : Grade 3.
Mots clés : maladie de Lyme ; borrélioses ; traitement [lyme disease ; borrelia infections ; treatment].
Le lymphocytome borrélien
Le lymphocytome borrélien se présente comme une lésion unique le plus souvent nodulaire ou en plaque, indolore, de couleur variée rouge ou violacée [1,2].
Il est généralement asymptomatique, non prurigineux.
Il est plus fréquent chez l’enfant, localisé préférentiellement sur le lobe de l’oreille, l’aréole du sein, le scrotum, exceptionnellement sur le thorax, la face ou les membres.
Une biopsie peut être utile pour éliminer un autre diagnostic, montrant un infiltrat lymphocytaire avec un aspect de pseudo-lymphome.
La sérologie est habituellement positive.
La stratégie thérapeutique est la même que pour l’EM [1].
Le pronostic est généralement bon avec disparition des lésions en 2 à 4 mois [1].
Références :
[1] [HAS. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2857558/fr/borreliose-de-lyme-et-autres-maladies-vectorielles-a-tiques Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (MVT). Recommandations juin 2018.]
Qualité de la preuve : Grade 3.
Mots clés : maladie de Lyme ; borrélioses ; pseudolyphome [lyme disease ; borrelia infections ; pseudolymphoma].
Quand demander un avis spécialisé ?
En cas d’échec au bout d’un mois de traitement, de signes généraux, de besoin d’examens complémentaires en vue de la confirmation du diagnostic et de la recherche de diagnostic différentiels ou d’apparition de symptômes extra-cutanés, un avis spécialisé doit être demandé [1,2].
Chez un enfant ou un jeune de moins de 18 ans, à moins qu’il ne présente qu’une seule lésion d’EM sans aucun autre symptôme, un avis spécialisé doit être demandé en fonction des symptômes : pédiatre, infectiologue ou neurologue pédiatrique [1,2].
Si un adulte présente des symptômes focaux il convient également de demander un avis spécialisé, infectiologue, rhumatologue, neurologue, cardiologue tout en débutant le traitement sans attendre [1].
Symptômes neurologiques.
Toute manifestation neurologique dans les suites d’un EM non traité ou d’une piqûre de tique avérée doit faire évoquer une neuro-borréliose [3].
Les atteintes neurologiques sont, après les manifestations cutanées, les plus fréquentes en France (6,5–15 % des borrélioses de Lyme). Elles surviennent dans plus de 90 % des cas durant la phase disséminée précoce moins de 6 mois après les premiers symptômes [1].
La forme clinique la plus fréquente est une atteinte radiculaire douloureuse.
Les principales manifestations sont les méningoradiculites douloureuses avec paresthésies ou hypoesthésie et abolition des réflexes ostéotendineux, des atteintes de nerfs crâniens, principalement du nerf facial [2,4].
Des cas de myélite aigüe, encéphalite subaigüe, troubles cérébrovasculaires ont pu rarement être observés à un stade de dissémination précoce [3].
Symptômes rhumatologiques [2,4].
Des arthralgies sont observées dans 50 à 70% des cas, typiquement une mono-arthrite subaigüe du genou (85% des cas), plus rarement une oligo-arthrite, n’empêchant pas la mobilisation.
Symptômes cardiologiques [2,4].
Des troubles cardiologiques peuvent survenir dans 0,3 à 4% des cas en moyenne 21 jours (7 jours à 7 mois) après l’EM, principalement des troubles de la conduction : blocs auriculo-ventriculaires type 1 ou 2, blocs supraventriculaires.
Une myocardite, ou une insuffisance ventriculaire sont exceptionnelles. Elles ne peuvent être rapportées à la borréliose qu’en l’absence d’autre diagnostic.
Quand la prise en charge par les différents intervenants, généraliste et spécialistes, n’a pas permis d’aboutir au diagnostic ou d’obtenir une amélioration, ou pour un avis complémentaire, le patient devra être adressé à un Centre de Compétence pour les Maladies Vectorielles à Tiques (CC MVT) pour une prise en charge pluridisciplinaire [2].
Références :
[1] NICE. Lyme disease. NICE guideline. 2018.
[4] HAS. Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (MVT). Recommandations juin 2018.
Qualité de la preuve : Grade 3.
Mots clés : maladie de Lyme ; borrélioses ; diagnostic ; traitement [lyme disease ; borrelia infections ; diagnosis ; treatment].
Médecine
- Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. Faut-il se méfier davantage des tiques ? Réévaluer ce contact « à risque » . Médecine. 2008;4(10):451-6. doi:10.1684/med.2008.0352