Constipation de l'adulte
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Quand parler de constipation chronique ?
La constipation est un désordre complexe fréquent affectant selon les statistiques entre 2% et 27% des populations occidentales, plus fréquente chez la femme que chez l’homme, respectivement 26% et 34 % des hommes et des femmes âgés. Elle a un impact significatif sur la qualité de vie des patients[1,2].
Il n’y a pas de définition simple de la constipation. Une étude épidémiologique américaine définit la constipation chronique comme une incapacité d’exonération fécale complète et spontanée au moins 3 fois par semaine [1]. Mais cette définition ne recouvre pas toutes les situations. Dans une définition plus large et consensuelle, correspondant aux critères de ROME III, d’autres critères cliniques simples peuvent être retenus : moins de trois selles par semaine, insatisfaction lors de la défécation due soit à des selles peu fréquentes soit à une exonération difficile (efforts de poussée, temps d’exonération anormalement prolongé, selles fractionnées, nécessité de manœuvres digitales….) ou une association des deux (accord professionnel) [3].
Des manifestations de fausses diarrhées (émission d’un bouchon dur suivie de selles liquides après une période plus ou moins longue sans selle) peuvent également être le reflet d’une constipation chronique.
En cas de doute la tenue d’un calendrier défécatoire sur 15 jours pourra être recommandée.
Le caractère chronique de la constipation sera retenu quand les symptômes durent depuis au moins 6 mois (Grade A).
Références:
[1] Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349(14):1360–8.
[2] Schaefer DC, Cheskin LJ. Constipation in the elderly. Am Fam Physician. 1998;58(4):907–14.
Qualité de la preuve : niveau 2
Mots clés: dyschésie – inertie colique [dyschezia – colonic inertia].
Quelles sont les causes possibles de constipation chronique ?
La constipation est fréquemment multifactorielle pouvant résulter de multiples causes systémiques, neurologiques ou iatrogéniques médicamenteuses[1,2].
- Anomalies métaboliques : Diabète – Hypothyroïdie – Hypercalcémie – Hypomagnésémie – Hyperuricémie - Insuffisance rénale chronique - Pseudo-hypoparathyroïdie – Panhypopituitarisme – Phéochromocytome – Glucagonome – Porphyrie.
- Maladies du système nerveux: Parkinson - Tumeur ou traumatisme médullaire - Neuropathie périphérique (diabète, alcoolisme chronique) - Accident cérébrovasculaire - Sclérose en plaques…..
- Obstruction mécanique : Compressions – sténoses – adhérences - cancer colorectal – maladies inflammatoires intestinales – anomalies anorectales ……
- Causes diverses: sédentarité – grossesse – âge – régime alimentaire - myopathies – maladies systémiques.
La constipation est une manifestation fréquente du syndrome de l’intestin irritable.
- De nombreux agents pharmacologiques ont des propriétés constipantes : Analgésiques - Anticholinergiques - Antidépresseurs et antipsychotiques - Antihypertenseurs - Antiparkinsonniens - Antidiarrhéique - Anticonvulsivants - Antihistaminiques - Antispasmodiques - Chimiothérapie antinéoplasique - Diurétiques - Résines - Agents cationiques (aluminium, sulfate de baryum, bismuth, calcium, fer, mercure, arsenic….). Liste loin d’être exhaustive.
La première prise en charge d’une constipation chronique repose sur un interrogatoire méthodique en vue d’identifier d’éventuels facteurs favorisants.
Références:
[1] Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349(14):1360–8.
Qualité de la preuve: niveau 2
Mots clés : dyschésie – inertie colique – diagnostic [dyschezia – colonic inertia - diagnosis].
Que rechercher à l’examen d’un patient se plaignant de constipation chronique ?
Chez tout patient se plaignant de constipation un examen minutieux de la région ano-rectale est souvent le temps le plus important de l’examen clinique [1-3].
- Examen local proctologique réalisé dans de bonnes conditions au repos et lors de poussées, en position gynécologique ou accroupie (Grade A) pour rechercher un ou des mécanismes responsables : fissure, béance anale, prolapsus rectal, colpocèle, rectocèle, pathologie hémorroïdaire, affaissement périnéal.
- Le toucher rectal permet de manière simple de distinguer une constipation d’origine distale (par défaut d’exonération) d’une constipation de transit (inertie colique).
- Présence ou non de selles dans le rectum (physiologiquement,l’ampoule rectale est vide), voire un fécalome, - - Existence de sang sur le doigtier.
- Tumeur palpable ou douleur localisée.
Il permet d’apprécier le tonus du sphincter anal et la relaxation des muscles du plancher pelvien lors des efforts de poussée.
Références:
[1] Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349(14):1360–8.
[3] Schaefer DC, Cheskin LJ. Constipation in the elderly. Am Fam Physician. 1998;58(4):907–14.
Qualité de la preuve: niveau 1
Mots clés : dyschésie – inertie colique – diagnostic [dyschezia – colonic inertia - diagnosis].
Quand demander des examens complémentaires et lesquels ?
Le diagnostic est avant tout clinique. Aucun examen n’est justifié à titre systématique mais doit être envisagé au cas par cas (accord professionnel) [1].
- Des examens biologiques (glycémie, TSH, calcémie, créatinine, hémogramme et CRP) sont recommandés quand la constipation persiste malgré un traitement adapté, quand une pathologie organique est suspectée à l’interrogatoire ou à l’examen clinique ou s’il existe d’emblée des signes d’alarme (grade C) [1].
- Colonoscopie. Elle n’est pas nécessaire à titre systématique en première intention. Elle s’impose (grade A) en cas de [1,2]:
- constipation apparue après 50 ans ;
- suspicion à l’examen clinique d’une cause organique ;
- antécédents familiaux ou personnels de cancer colique ;
- Une coloscopie virtuelle (coloscanner) permet de dépister des lésions obstructives (tumeurs ou polypes) ou morphologiques (méga colon). Elle ne pourra être proposée qu’en cas de vidéo-coloscopie incomplète en tenant compte de la cause de l’échec, du type de lésion recherchée, et des comorbidités associées {HAS}.
- La mesure du temps de transit colique (TTC), en cas de résistance aux traitements, permet de préciser et authentifier de façon simple le mécanisme de la constipation. Mais validité des résultats limitée du fait d’une grande variabilité compte tenu du contexte [1,4].
- La manométrie ano-rectale (MAR) permet d’identifier des anomalies responsables de troubles de la défécation [1,4].
Ces différents examens ne sont réalisés qu’au cas par cas en fonction de la résistance au traitement.
Références:
[4] Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349(14):1360–8.
Qualité de la preuve: niveaux 1 & 3
Mots clés: dyschésie – inertie colique – diagnostic [dyschezia – colonic inertia - diagnosis].
Que proposer au patient constipé ?
traitement doit d’abord chercher à corriger les désordres sous-jacents et l’usage des laxatifs, notamment les laxatifs stimulants, doit être déconseillé [1].
Un traitement médicamenteux ne sera entrepris qu’en cas d’inefficacité des mesures hygiéno-diététiques bien conduites.
- Mesures hygiéno-diététiques [1-3]:
- Conseils d’hygiène pour la défécation (grade C) : répondre à la sensation de besoin, respect d’un rythme régulier, d’un temps suffisant pour la défécation, de l’intimité visuelle, auditive et olfactive.
- Ration hydrique quotidienne : elle n’a pas d’influence significative sur la fréquence et la consistance des selles. L’efficacité d’eaux minérales spécifiques n’est pas démontrée.
- Activité physique. Recommandée pour l’amélioration générale de la qualité de vie son bénéfice sur la constipation n’est pas démontré.
- Fibres alimentaires. Elles augmentent la fréquence et améliorent la consistance des selles. Leur consommation doit être adaptée et l’augmentation progressive sur 8 à 10 jours pour atteindre une consommation de 15 à 40 g/jour en 2 prises quotidiennes. Privilégier les fibres de céréales, fruits et légumes secs. A forte dose les fibres peuvent majorer les sensations de ballonnements indésirables.
- Traitements médicamenteux:
- Laxatifs osmotiques en première intention. Les dérivés du polyéthylène glycol (PEG), non métabolisés par la flore colique ils fixent les molécules d’eau et contribuent au ramollissement des selles.
- Mucilages- Laxatifs de lest. Ils ont un rôle de ballast, et captent l’eau dans la lumière colique (psyllium, spaghula, gomme de sterculia).
- Laxatifs émollients ou lubrifiants (paraffine). Un usage prolongé peut provoquer une incontinence fécale et des suintements anaux et à la longue des déficits de vitamines liposolubles (A D – E – K).
- Laxatifs stimulants (ie huile de ricin). Ils ne doivent être utilisés que de manière ponctuelle, ou dans les cas très sévères, du fait d’effets secondaires, et d’une action délétère sur les plexus myentériques. Leur utilisation doit être réservée à des situations particulières sous surveillance médicale.
- Les laxatifs par voie rectale qui induisent un réflexe exonérateur peuvent être utiles dans des situations spécifiques (sujets âgés, pathologies neurologiques..)
Le but du traitement est d’obtenir une selle de consistance normale et d’évacuation facile tous les jours ou un jour sur 2. La survenue de selles liquides, bien que satisfaisant parfois le patient, signe un surdosage thérapeutique
Les laxatifs osmotiques doivent être privilégiés du fait de leur efficacité, et de leur bonne tolérance. Néanmoins, ils ne représentent que 20% des laxatifs utilisés en automédication [4].
Références:
[1] Schaefer DC, Cheskin LJ. Constipation in the elderly. Am Fam Physician. 1998 Sep 15;58(4):907–14.
[2] Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003;349(14):1360–8.
[4] Assurance maladie. Constipation de l’adulte.
Qualité de la preuve: niveau 3
Mots clés: dyschésie – inertie colique –traitement [dyschezia – colonic inertia - treatment].
Médecine
Coffin B. Constipation « ordinaire » : banale mais complexe...Médecine – 2007;3(7) :313-5.