Dengue
Quelle est la diffusion réelle de la dengue en 2018 ?
La dengue est l’arbovirose la plus répandue et celle qui progresse le plus rapidement dans le monde.
La dengue est une infection provoquée par un virus de la famille des flaviviridæ dont il existe 4 sérotypes différents (DENV 1 à 4) véhiculés, comme les autres arboviroses, Chikungunya (CHK) ou Zika par des moustiques de type ædes, principalement ædes Ægypti, mais aussi ædes Albopictus, selon un cycle homme-moustique-homme. D’autres espèces présentent un cycle de transmission du moustique au singe mais la transmission du singe à l’homme semble rare [1].
Le nombre de cas de dengue notifiés chaque année à l’OMS est passé de 0,4 million à 1,3 million dans la période 1996-2005 pour atteindre 2,2 millions en 2010 et 3,2 millions en 2015 [1].
Elle sévit principalement dans les régions tropicales et subtropicales. Durant les dernières décades son incidence a été multipliée par 30 dans les pays d’Afrique, d’Amérique du sud et autour de l’océan indien. Plus de 70% de la charge de morbidité dans les pays d’Asie du Sud-Est et dans le Pacifique occidental sont imputables à la dengue. En Amérique latine et dans les Caraïbes, l’incidence comme la gravité de la maladie ont augmenté rapidement ces dernières années. L’Afrique et la Méditerranée orientale ont également enregistré davantage de flambées épidémiques au cours des dix dernières années [2]. Plus récemment, depuis 2010 des cas de transmission autochtone ont été signalés en Europe [1].
Entre le 1er et le 25 mai 2018, 16 cas importés ont été confirmés en France métropolitaine, majoritairement du Sud-Est et Sud-Ouest : Nouvelle Aquitaine 2, Auvergne Rhône Alpes 1, Ile de France 3, Occitanie 4, Provence Alpes Côte d’Azur 6. 38% concernaient des personnes ayant séjourné à la Réunion [3].
Désormais présent en France dans 42 départements le moustique tigre vecteur de la dengue, du chikungunya et du zika, fait l’objet d’une surveillance prioritaire pour les autorités sanitaires et leurs partenaires, durant sa période d’activité́ en métropole du 1er mai au 30 novembre [4].
Références:
[1] OMS. Relevé épidémiologique hebdomadaire. 2016 ;91(30) :349-64
[2] OMS. Qu’est-ce que la dengue et comment la soigne-t-on ? Questions réponses Décembre 2017.
[4] Direction générale de la santé. Communiqué de presse. 27 avril 2018
Qualité de la preuve : niveau 2.
Mots clés : Dengue – épidémiologie [dengue – epidemiology]
Quelles sont les manifestations de la dengue ?
Seulement 25% en moyenne des cas sont symptomatiques. Après une période d’incubation de 3 à 14 jours (4 à 7 jours en moyenne) le tableau clinique se caractérise le plus souvent par une fièvre soudaine à 40°, accompagnée d’au moins 2 des symptômes suivants : céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies et arthralgies généralisées, bouffées congestives du visage, anorexie, douleurs abdominales, nausées, éruption cutanée de type non spécifique (maculaire, maculopapulaire, morbilliforme, scarlatiniforme ou pétéchiale) sur le tronc, les membres, les plantes et les paumes. Les symptômes durent en moyenne de 2 à 7 jours [1].
Mais des formes sévères sont potentiellement mortelles. On estime à environ 9220 morts par an du fait de la dengue avec un pic de 11 300 (IC 95% : 6790-13222) en 2010 et 9100 en 2013.
Le taux de mortalité par million de cas est plus élevé chez la femme (1,32 ; 0,71-1,61) que chez l’homme (1,23 ; 0,70-1,48), chez les jeunes enfants < 5 ans (3,75; 2-5,27) et chez les personnes âgées de plus de 80 ans (3,03 ;2,10-3,69).
Les régions les plus concernées sont l’Asie du sud-est, l’Océanie et les Caraïbes avec des de taux de mortalité respectivement de 8,49 (3,94-10,68), 8,13 (5,94-13,64) et 3,24 (1,31-4,18).
Quelques rares cas, 42 décès en 2013, ont été notés en Europe de l’Ouest (taux de mortalité 0,1/million ; 0,08-0,12)[2].
Les critères de dengue sévère comportent des signes de fuite plasmatique importante entraînant un état de choc ou une accumulation liquidienne, accompagné d’une détresse respiratoire, d’hémorragies profuses ou d’une insuffisance organique grave. Ils sont précédés par des douleurs abdominales ou une sensibilité abdominale à la palpation, des vomissements persistants, des œdèmes, un saignement des muqueuses, un état de léthargie ou d’agitation, une hépatomégalie ou une augmentation de l’hématocrite accompagnée d’une thrombopénie d’installation rapide [3].
Dans 50 à 80% des cas la dengue reste asymptomatique mais des formes sévères, voire mortelles son possibles.
Références
[1] OMS. Dengue et dengue sévère. Principaux faits. MAJ 02 février 2018.
[3] OMS. Relevé épidémiologique hebdomadaire. 2016 ;91(30) :349-64.
Qualité de la preuve : niveau 2.
Mots clés : Dengue – signes et symptômes [dengue – signs and symptoms].
Comment confirmer le diagnostic de dengue ?
Le diagnostic de certitude est biologique
La symptomatologie clinique étant peu spécifique, le diagnostic biologique est nécessaire pour confirmer le diagnostic et écarter les autres pathologies qui pourraient entrainer les mêmes symptômes ou des symptômes proches [1].
La confirmation en laboratoire de l’infection par le virus de la dengue repose généralement sur une analyse sérologique : titrage immuno-enzymatique des IgM (MAC-ELISA), titrage ELISA des IgG, épreuve de neutralisation par réduction des plages de lyse (PRNT] ou sur des méthodes moléculaires (transcription inverse et amplification en chaîne par polymérase [RT-PCR] et détection de la protéine 1 non structurale, spécifique de la dengue [NS1][2].
La recherche directe du virus, détectable 4 à 5 jours après le début de la fièvre et persistant pendant toute sa durée, est peu employée [2]. En cas de première infection les IGG augmentent lentement à partir du 8e / 10e jour alors que les IGM sont détectées à partir du 5e jour après le début de la fièvre et persistent au minimum 2 à 3 mois.
Les méthodes de détection par PCR permettent un diagnostic plus précoce avec une sensibilité de 80 à 90% dans les 3 premiers jours suivant le début de la maladie [2,3].
Le diagnostic sérologique ne permet généralement pas d’établir le sérotype du virus responsable de l’infection sauf par la technique PRNT, et est susceptible de présenter une réactivité́ croisée avec d’autres flavivirus [2-4].
Un diagnostic rapide et précis est essentiel pour orienter les modalités de prise en charge et informer l’entourage pour prévenir la dissémination locale du virus.
Références
[2] OMS. Relevé épidémiologique hebdomadaire. 2016 ;91(30) :349-64.
[3] Guzman MG, Harris E. Dengue. The Lancet. 2015;385(9966):453–65.
Qualité de la preuve : niveau 3.
Mots clés : Dengue ; diagnostic [dengue ; diagnosis].
La dengue peut-elle récidiver ?
Après une première infection des récidives sont possibles.
Il existe quatre sérotypes du virus de la dengue : DEN-1, DEN-2, DEN-3 et DEN-4 [1].
Après une première infection par l’un des 4 sérotypes l’immunité contre ce sérotype est définitive avec une réponse anticorps neutralisante.
L’infection due à un sérotype n’induit cependant qu’une protection immunitaire croisée transitoire contre les autres sérotypes.
Au contraire, une nouvelle infection avec un autre sérotype (dengue secondaire) pourrait être la cause d’une pathologie plus grave en raison d’un détournement des réponses immunitaires [1].
Une fois le patient rétabli d’une seconde infection, des anticorps neutralisants à large spectre sont produits (protection multitypique), de sorte que les infections ultérieures donnent rarement lieu à une dengue sévère [2].
Références
[2] Montoya M, Gresh L, Mercado JC, Williams KL, Vargas MJ, Gutierrez G, et al. Symptomatic Versus Inapparent Outcome in Repeat Dengue Virus Infections Is Influenced by the Time Interval between Infections and Study Year. PLoS Negl Trop Dis 2013 ; 7(8) : e2357.
Qualité de la preuve : niveau 3.
Mots clés : dengue ; récidive ; réponse immunitaire acquise [dengue ; recurrence ; acquired immunity].
Quel traitement peut-on proposer ?
Il n'y a pas de prise en charge spécifique d’une infection par le virus de la dengue
Il n’existe pas de traitement antiviral de la dengue.
Le traitement est avant tout symptomatique, notamment antalgique ou antipyrétique. Il consiste principalement à assurer un remplacement volumique intravasculaire adéquat.
L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués du fait du risque hémorragique [1]. Dans une revue de 8 études sur 948 enfants et adultes atteints de dengue les corticostéroïdes n’ont pas fait preuve de leur efficacité tant pour les chocs liés à la dengue (4 études ; n=284 enfants <15 ans) que pour le traitement à un stade précoce de l’infection en dehors de signes de choc (4 études : n=664 enfants et adultes) [2].
La seule prévention possible repose sur des stratégies de protection antivectorielles communes à toutes les autres arboviroses (chikungunya, zika) à la fois individuelles et collectives.
[2] Zhang F, Kramer CV. Corticosteroids for dengue infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD003488. DOI: 10.1002/14651858.CD003488.pub3
Qualité de la preuve : niveau 3.
Mots clés : dengue ; traitement [dengue ; treatment]
Quelle évolution de la situation épidémiologique en 2023 ?
Le moustique tigre, Ædes Albopictus en relation avec la dengue, le chikungunya et le Zika, implanté dans le sud de la France depuis 2004, ne cesse d’accroître son aire de répartition. Il progresse de façon régulière et rapide.
Ces trois pathologies font l’objet chaque année d’une surveillance rapprochée entre le 1er mai et le 30 novembre. En décembre 2023 on estime que la moitié de la population mondiale vit dans des zones à risque de dengue et que le moustique tigre Ædes Albopictus est implanté dans 67 départements métropolitains français [1].
2019 cas de dengue ont été importés en France entre le 1er mai et le 08 décembre 2023 dont plus de la moitié (1694 = 83,90 %) de Martinique (755 cas), Guadeloupe (612), Mexique (100), Thaïlande (93), Guyane Française (72), Inde (34), Indonésie (28). Mais tous les pays et tous les continents sont concernés [2].
Selon les régions les taux de notification étaient les plus élevés en région Occitanie (8,4 / 1 000 000 habitants), Provence - Alpes - Côte d’Azur (7,0/ 1 000 000), Île de France (6,7 / 1 000 000 ), Nouvelle Aquitaine (5 / 1 000 000) [2].
La moitié de la population mondiale vit dans des zones à risque de dengue, justifiant un renforcement de la vigilance.
Références :
Qualité de la preuve: Grade 1.
Mots clés : dengue ; épidémiologie [dengue ; epidemiology].
Combien de cas autochtones en France en 2023 ?
Est considéré comme cas autochtone le cas d’un patient n’ayant pas voyagé en zone de circulation connue du virus dans les 15 jours précédant le début des symptômes [1].
Un cas index autochtone est un premier cas identifié à l’origine d’une alerte sanitaire. Un cas primaire importé est un cas à l’origine d’une circulation autochtone du virus.
Les premiers cas autochtones font systématiquement l’objet d’une validation par le centre national de référence des arbovirus et d’investigations spécifiques [1] avec:
- Recensement des lieux de passage en période de virémie, c’est-à-dire pendant la période maximale d’incubation estimée à 15 jours;
- La recherche de cas dans l’entourage ;
- La recherche des lieux de contamination possible.
9 épisodes de transmission de dengue autochtone ont été identifiés en France métropolitaine en 2022, en Occitanie (5), Provence-Alpes – Côte d’Azur (3) et Corse (1). 6 de ces épisodes concernaient des départements où aucun cas autochtone n’avait jusqu’alors été détecté. Chaque épisode comptabilisait entre 1 et 35 cas.
Pour 2 de ces épisodes un cas primaire importé a été retrouvé, 1 de la Réunion et 1 de la République démocratique du Congo. Ils avaient été diagnostiqués biologiquement en laboratoire mais n’avaient fait l’objet d’aucun signalement.
Au total 66 cas de dengue autochtone ont été notifiés en France en 2022 dont 54 cas ont été confirmés, 9 probables et 3 cas épidémiologiques.
Ces définitions proposées dans le cadre de la surveillance systématique ne concernent que les formes classiques, ignorant les formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques.
Référence :
Qualité de la preuve : Grade 1
Mots clés : dengue ; épidémiologie [dengue ; epidemiology].
Quelles sont les possibilités de vaccination contre la dengue ?
Il existe en France un vaccin contre la dengue (Dengvaxia®) dont les indications sont limitées.
Dans une métanalyse des données épidémiologiques concernant les épidémies de dengue deux sérotypes sont plus fréquents DENV-2 (20,7%) et DENV-1 (16,7%) comparativement à DENV-3 et DENV-4 mais une co-circulation des différents sérotypes a été constatée dans 47,7% des cas [1,2].
Le vaccin Dengvaxia®
Composé de quatre sérotypes il est administré en 3 doses à 6 mois d’intervalle.
Dans une étude suivi d’un essai de phase 3, CYD14, dans 5 pays d’Asie sur 10 000 enfants de 2 à 14 ans, au bout de 3 ans le risque d’hospitalisation pour dengue sévère était plus élevé dans le groupe vacciné comparativement au groupe non vacciné (RR 7,45 ; 1,15 – 313,80).
Un autre essai, CYD15, en Amérique du Sud a confirmé cette aggravation du risque. L’efficacité du vaccin était plus élevée chez les enfants qui avaient été infectés avant la vaccination (83,7% ; 62,2 – 93,7) que chez ceux non infectés auparavant (43,2% ; - 61,5 à 80,01).
Après réévaluation en fonction du statut sérologique les patients séronégatifs présentent ainsi, après vaccination, un risque 2 fois plus élevé de dengue sévère et d’hospitalisation que les patients non vaccinés.
Mais l’interprétation de la performance des tests sérologiques présente de nombreuses incertitudes du fait de leur faible sensibilité et spécificité avec notamment une réactivité croisée avec d’autres arboviroses (Zika, fièvre du Nil occidental, encéphalite à tiques, encéphalite japonaise, fièvre jaune).
La FDA américaine en 2019 [3] et la Commission Européenne en 2021 [4] ont approuvé l’utilisation de Dengvaxia® chez les enfants de 6 à 16 ans vivant dans les régions endémiques sous couvert d’une infection antérieure.
En France, pour la HAS, compte tenu des données épidémiologiques et de séroprévalence la vaccination peut être proposée dans les territoires français d’Amérique (Antilles et Guyane) seulement pour les personnes de 9 à 45 ans ayant la preuve d’une infection antérieure confirmée sérologiquement. Elle n’est pas recommandée sur l’île de la réunion ni à Mayotte [5].
Le comité consultatif mondial sur la sécurité des vaccins de l’OMS, (le WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety - GACVS), recommande d’utiliser Dengvaxia® seulement dans des contextes à forte endémicité, avec une séroprévalence de plus de 70% dans la tranche d’âge ciblée pour la vaccination [6].
Le vaccin Qdenga ®.(non commercialisé en France)
Vaccin tétravalent vivant atténué il contient des versions atténuées des 4 sérotypes différents du virus de la dengue DENV-1 – 2 – 3 – 4.
Il peut être administré aux adultes, adolescents et enfants à partir de 4 ans en 2 injections sous cutanées de 0,5 ml à 3 mois d’intervalle [2, 7].
Il est contre indiqué chez les personnes présentant un déficit immunitaire, les femmes enceintes et allaitantes.
Il a reçu un avis favorable du Comité des médicaments à usage humain (Committee for Medicinal Products for Hu-man Use) de l’Agence Européenne du Médicament avec une AMM en décembre 2022. Il est approuvé en Indonésie, au Brésil, en Argentine et recommandé pour les voyageurs en Belgique. Il est approuvé également au Royaume Uni mais les recommandations du Comité sur la vaccination et l’immunisation sont toujours en attente [2].
En France des recommandations sont en cours d’élaboration.
Étant donné l’insuffisance de données sur la tolérance, l’immunogénicité et l’efficacité dans les régions non endémiques, l’utilisation du vaccin est autorisée uniquement dans les zones d’endémie. La vaccination des sujets vivant dans des régions non endémiques et qui se rendent en région endémique n’est pas recommandée [5].
Références :
[3].Centers for Disease Control and Prevention. Dengue vaccine. Atlanta: CDC; 2021.
[4].European Medicines Agency. Dengvaxia dengue tetravalent vaccine (live, attenuated) [En ligne. Amsterdam: EMA; 2023].
[7].Mes vaccins.net. Qdenga. MAJ 23 novembre 2023.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : dengue ; vaccination [dengue ; vaccination]