HTA - Traitement
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HTA confirmée, isolée, non compliquée, avant 75 ans
Quelles mesures préconiser en première intention ?
La pression artérielle est influencée par le mode de vie : habitudes alimentaires, sédentarité, consommation de sel, alcool…. L’information du patient, et les mesures hygiéno-diététiques sont la pierre angulaire de la prévention de l’hypertension et une étape importante du traitement
Bien qu’elles ne doivent jamais retarder l’instauration d’un traitement chez des patients à risque élevé [1] les mesures hygiéno-diététiques peuvent éviter ou retarder l’instauration d’un traitement et contribuer à en réduire l'importance chez les patients déjà sous traitement médical.
- Limitation de la consommation en sel
- Réduction du poids en cas de surcharge pondérale afin d’obtenir un IMC < 25 kg/m2 ou à défaut obtenir une baisse de 10% du poids initial [2].
- Pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient, d’au moins 30 mn environ, le plus souvent possible et au moins 3 fois par semaine.
- Limitation de la consommation d’alcool à 2 verres ou équivalent par jour (140g / semaine) chez l’homme et 1 verre ou équivalent par jour (80g / semaine) chez la femme et pour les personnes de petit poids [3].
Ces quatre premières mesures peuvent permettre de perdre de 2 à 20 mm de mercure de pression systolique.
D’autres mesures ont un impact moins certain sur la baisse des chiffres, mais ont un impact sur le risque cardio-vasculaire global :
- Arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement au sevrage tabagique ;
- Régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (ratio élevé entre graisses monosaturées/ saturées) [1].
Références
[3] Cushman WC, Cutler JA, Hanna E, Bingham SF, Follmann D, Harford T and al. Prevention and Treatment of Hypertension Study (PATHS): effects of an alcohol treatment program on blood pressure. Arch Intern Med 1998;158:1197–1207
Mots clés : Hypertension – régime alimentaire – exercice physique [hypertension – diet – exercice]
Qualité de la preuve : niveau 1
Faut-il prescrire un traitement médicamenteux à un patient présentant une hypertension légère < 160/100 mmHg ?
La pression artérielle n’est qu’un des éléments constitutifs du risque cardiovasculaire (RCV). C’est l’évaluation de ce risque qui fait décider d’un objectif thérapeutique et non la notion de seuil qui reste d’une importance limitée.
Le bénéfice attendu d’un traitement est d’autant plus important que le RCV est élevé et le bénéfice en termes de réduction relative sera similaire quelque que soit le niveau initial de PA.
Le plus bas niveau statistiquement associé à un risque correspond à une PA systolique de 115 mmHg. 90% de la population se trouve au dessus de ce seuil.
La mise en œuvre d’un traitement médicamenteux pour une hypertension légère entre 140/90 et 159/99 mmHg (HTA stade 1) chez des patients sans antécédent d’événement cardio-vasculaire n’a pas montré de réduction significative du risque d’événements cardio vasculaires (maladie coronarienne, AVC) ni de la mortalité totale [1,2].
Selon le NICE après analyse de la littérature, chez des patients de moins de 80 ans ayant une HTA stade 1, il est recommandé de prescrire un traitement médicamenteux si présence d’un ou plusieurs des éléments suivants [3]:
– Atteinte d’un organe cible;
– Maladie cardio vasculaire avérée;
– Maladie rénale;
– Diabète;
– Êvaluation d’un RCV à 10 ans > 20%
L’évaluation du RCV reste la priorité. La prise en compte isolément de la PA n’est pas suffisante pour décider de la mise en route d’un traitement.
Références
[1] Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension (Review). The Cochrane Collaboration Syst Rev 2012 ;(8) :CD006742
[2] Lenzer J. Cochrane review finds no proved benefit in drug treatment for patients with mild hypertension. BMJ 2012;345:e5511 doi: 10.1136/bmj.e5511
Qualité de la preuve : Niveau 1
Mots clés : Hypertension – traitement médicamenteux [hypertension –drug therapy].
Sur quel(s) critère(s) faire le choix d’un premier traitement médicamenteux chez un patient hypertendu ?
Les critères de choix d’une option thérapeutique sont à la fois le niveau de preuve disponible sur la balance bénéfice risque et le coût associé. Les diurétiques thiazidiques (DTh) sont largement en tête quant à l’association de ces deux critères[1]. (Qualité de la preuve : niveau 1)
Indépendamment du niveau de la pression artérielle initiale et qu’il y ait ou non des antécédents cardio-vasculaires les principales classes pharmacologiques (DTh, IEC, bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine, et inhibiteurs calciques) ont des effets similaires sur la prévention des évènements cardio et cérébro-vasculaires, les inhibiteurs calciques ayant un effet plus marqué pour la prévention des AVC [2,3]. Les ß-bloqueurs semblent avoir un effet plus modeste sur la réduction des maladies cardio-vasculaires et non significatif sur la réduction de mortalité [4] (niveau de preuve faible).
Dans une revue systématique de 19 essais contrôlés portant sur 39 700 patients, comparativement à des patients non traités, les DTh en traitement de 1ère intention, chez des patients hypertendus de stade 1, sont au moins aussi efficaces que les autres classes thérapeutiques sur la réduction de mortalité, des AVC et de la totalité des évènements cardio vasculaires. Ils sont plus efficaces à faible dose (2,5 mg de bendroflumethiazide) qu’a doses plus élevées [3].
Une monothérapie est efficace chez environ 50% des patients présentant une HTA stade 1 (entre 140/90 et 159/99 mmHg). Pour les autres, hypertendus de stades 2 ou 3, ou pour lesquels la PA sera insuffisamment contrôlée, une association de plusieurs médicaments sera nécessaire, dont un diurétique [1,6].
Les recommandations reposant à la fois sur une évaluation médicale et économique privilégient les DTh en 1ère intention [7].
Sauf indication spécifique toutes les études confirment l’efficacité, la sécurité et la bonne tolérance des diurétiques thiazidiques comme traitement de première ligne de l’hypertension. Les ß-bloquants ne sont pas recommandés comme traitement de première intention.
Références :
[1] August P. Initial treatment for hypertension. N Engl J Med. 2003 Feb 13;348(7):610-7.
[2] Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009 May 19;338:b1665. doi: 10.1136/bmj.b1665.
[3] Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841. doi: 10.1002/14651858.CD001841.pub2.
[4] Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Mbewu A, Opie LH. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD002003.
[6] Moser M. Fifty years of thiazide diuretic therapy for hypertension. JAMA 2009 ;169(20) :1851-6.
Qualité de la preuve : niveau 1
Mots clés : hypertension – traitement [hypertension – drug therapy]
Quel suivi après instauration d’un traitement médicamenteux ?
Il a pour objectif de s’assurer que le traitement (non pharmacologique et pharmacologique) contribue effectivement à réduire le risque cardiovasculaire global du patient [1, 2]
Aucune étude n’a testé l’efficience de différents intervalles pour le suivi médical du patient hypertendu non symptomatique. Il n’y a donc dans ce domaine que des pratiques professionnelles, aux nombreux déterminants, qui peuvent varier considérablement d’une région à l’autre.
Le plus habituel semble de revoir le patient hypertendu une fois par mois, ou tous les deux mois en fonction du niveau de PA initial, jusqu’à avoir constaté deux fois de suite l’obtention d’un niveau de PA qui reste l’objet de débats et controverses, mais surtout pour vérifier que les différents facteurs de risque cardiovasculaire sont bien pris en compte.
Des intervalles plus courts peuvent être envisagés chez des patients symptomatiques ou en cas d’hypertension sévère, d’atteinte d’organes cibles, ou d’intolérance médicamenteuse.
Après stabilisation des niveaux de PA obtenus et sauf événement intercurrent, les intervalles entre consultations peuvent être allongés (3 à 6 mois ou plus), surtout si le patient a compris – et mis en œuvre - tout l’intérêt de l’auto-surveillance tensionnelle.
La kaliémie et le débit de filtration glomérulaire doivent être dosés une à deux fois par an ou davantage, selon les médicaments utilisés et les chiffres obtenus [3, 4].
Références:
[1] Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burniere M, Caulfield MJ et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27:2121–58.
[2] Gueyffier F. Prise en charge de l’hypertension artérielle en médecine générale. Médecine. 2006;2:118-22 et 163-8.
[3] Daskalopoulou SS, Khan NA, Quinn RR, Ruzicka M, McKay DW, Hackam DG and al. Guideline The 2012 Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the Management of Hypertension: Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, and Therapy. Can J Cardiol. 2012;28:270–87.
[4] The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7).
Qualité de la preuve: niveau 4
Mots clés : Hypertension – surveillance traitement médicamenteux [hypertension – drug monitoring]
Quand parler d'hypertension résistante?
Par accord professionnel, une hypertension est définie comme résistante quand l’objectif tensionnel n’a pas été atteint malgré un traitement associant, outre les mesures hygiéno diététiques, trois médicaments dont un diurétique à dose adéquate [1].
L’inefficacité des médicaments n’est pas la seule cause possible. D’autres causes doivent être recherchées :
- Effet « blouse blanche », stress, anxiété.
- Effets adverses de certains médicaments (glucocorticoïdes, AINS…)
- Consommation excessive d’alcool ou de sel.
- Consommation de drogues (cocaïne…)
- Apnées du sommeil.
- Surcharge pondérale.
- La mauvaise observance est souvent mise en cause.
Ce n’est qu’après évaluation et correction éventuelle de ces divers éléments qu’une hypertension secondaire peut être envisagée.
Référence: [1] Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G and al. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007;28:1462–1536 doi:10.1093/eurheartj/ehm236.
Qualité de la preuve: niveau 4.
Mots clés: Hypertension – efficacité [hypertension – effectiveness]
Hypertension et diabète de type 2 (DT2).
L’hypertension artérielle, chez un patient également atteint de diabète de type 2 justifie-t-elle un traitement plus intensif ?
Chez ces patients, le traitement intensif de l’hypertension est associé à une réduction légère du risque d’AVC, mais pas du risque d’accident coronarien ou de mortalité [1].
La plupart des études suggèrent que 35 à 75% du risque cardiovasculaire des patients DT2 peut être attribué à l’hypertension [1]. Le traitement de l’hypertension chez ces patients améliore le risque cardiovasculaire mais les seuils de pression artérielle systolique (PAS) et de pression artérielle diastolique (PAD) à partir desquels un traitement spécifique antihypertenseur doit être envisagé et les valeurs cibles à atteindre restent discutables. .
Bien que tous les guidelines recommandent depuis 15 ans des valeurs cibles de PA ≤ 130 / 80 mmHg chez les patients diabétiques de type 2[2], le récent essai ACCORD [3] infirme cette recommandation : sur 4734 participants, pour une PAS <120 comparativement à 133,5, au bout d’un an, il y avait une réduction significative de 1,1% du risque absolu d’AVC (RR 0,59 ; IC95% 0,39–0,88 ; p<0,001), mais non significative de la mortalité (RR 1.07 ; IC 95% 0.5-1.35 ; p=0.55).
Dans une synthèse cochrane [4] de quatre autres essais (ABCD H, ABCD N, ABCD 2V et HOT) chez 2580 patients pour une PA moyenne = 139,3 / 81,7 mmHg versus 143,2 / 85,1 au bout de quatre ans il n’y avait pas de différence en ce qui concernait la mortalité totale (RR=1,0 ; CI 95% 0,86-1,16) et les évènements cardiovasculaires majeurs (RR= 0,95 ; CI 95% 0,84-1,08).
Chez des patients DT2 à haut risque cardiovasculaire viser un objectif tensionnel ≤ 120 versus ≤ 140 mmHg ne permet pas de réduction significative des évènements cardiovasculaires majeurs mortels ou non [3].
Références : [1] McBrien K, Rabi DM, Campbell N, Barnieh L, Clement F, Hemmelgarn BR et al. Intensive and Standard Blood Pressure Targets in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2012;172(17):1296-1303.
[2] Sarafidis PA, Bakris GL. Use of a single target blood pressure level in type 2 diabetes mellitus for all cardiovascular risk reduction: comment on "intensive and standard blood pressure targets in patients with type 2 diabetes mellitus". Arch Intern Med. 2012;172(17):1304-5.
[3] Cushman C, Evans GW, Byington RP, Goff DC, Grimm RH, Cutler JA and al for the ACCORD study group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85.
[4] Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10.
Qualité de la preuve : niveau 2
Mots clés : hypertension artérielle – Diabète [Hypertension – diabetes mellitus]
Viser des chiffres tensionnels spécifiquement plus bas chez les patients diabétiques de type 2 peut-il être dangereux ?
Même en cas de diabète de type 2, aucune donnée scientifique solide ne justifie de viser une pression artérielle inférieure aux cibles standard. Intensifier le traitement est susceptible de mettre ces patients en danger.
Dans une méta analyse canadienne d’essais randomisés [1], l’intensification du traitement ne modifiait pas la mortalité toutes causes et les complications macro vasculaires (mortalité cardio vasculaire, infarctus du myocarde, AVC, insuffisance cardiaque congestive), ni les complications micro vasculaires (rétinopathie, néphropathie, neuropathie). Les effets adverses graves nécessitant une hospitalisation, menaçant la vie ou entrainant une incapacité permanente étaient significativement plus nombreux dans le groupe « traitement intensif » ≤ 130/80 mmHg que dans le groupe « traitement standard » ≤ 140-160/85-100 mmHg (3.3% vs 1.7% ; p<0.001).
Dans l’étude INVEST sur 6400 patients DT2 suivis 2,6 ans (16893 patients/année) comparativement à une PAS comprise entre 125 et 130 mmHg, il est noté une augmentation de la mortalité toutes causes confondues non significative (RR 1,63, IC 95%, 0,97 à 2,75, p = 0,06) pour une PAS entre 110 et 115 et significative (RR ajusté, 2.18; IC 95%, 1.17 à 4.9; P = 0,02) si < 110 mmHg[2].
Dans la revue Cochrane [3], une pression artérielle systolique et diastolique plus basse que la PA standard chez les patients diabétiques de type 2, insuffisants rénaux, insuffisants vasculaires cérébraux, insuffisants coronariens, présentant une pathologie artérielle périphérique ou un anévrysme abdominal est associée à une augmentation significative du nombre d’effets indésirables graves (RR 2,58 ; 1,70-3,91 (p < 0,00001), soit une augmentation du risque absolu de 2%.
Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer le bénéfice/risque de traitements intensifs pour des cibles inférieures au traitement standard chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux [2].
Références.
[1] McBrien K, Rabi DM, Campbell N, Barnieh L, Clement F, Hemmelgarn BR et al. Intensive and Standard Blood Pressure Targets in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2012;172(17):1296-1303.
[2] Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ, Bakris GL, Pepine CJ. Tight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease. JAMA 2010 ;304(1): 61–68. doi:10.1001.
[3] Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10.
Qualité de la preuve : niveau 2
Mots clés : hypertension artérielle – diabète - contrôle strict [Hypertension – diabetes mellitus – tight control]