Maladie cœliaque
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La maladie cœliaque est-elle une pathologie fréquente ?
Considérée jusqu’à encore récemment comme une affection rare touchant essentiellement l’enfant la maladie cœliaque (MC) est en progression constante passée du statut de maladie digestive rare du nourrisson à celui de maladie systémique touchant tous les âges.
La prévalence de la MC dans les pays occidentaux, réévaluée à partir des études séro-épidémiologiques, est en progression constante, de 0,7 à 2% en population générale mais plus élevée dans certaines populations « à risque » [1]:
- 3 à 6% chez les diabétiques de type 1 ;
- 10 à 20% chez les apparentés du 1er degré d’un sujet porteur de la maladie ;
- 3 à 15% chez les sujets ayant une anémie ferriprive ;
- 1 à 3% en cas d’ostéoporose.
Surtout, la majorité des MC sont atypiques, donc souvent méconnues : pour chaque cas de MC diagnostiquée, il existerait 3 à 7 cas non diagnostiqués [2,3].
On retrouve une incidence proche de celles d’Europe ou des USA en Afrique du Nord, au Moyen-Orient ou en Inde. En revanche, elle est quasiment nulle en Asie du Sud Est et en Afrique noire.
L’incidence est passée de 2-3 à 9, voire 13, nouveaux cas pour 100 000 habitants et par an durant ces 30 dernières années, probablement du fait de la meilleure connaissance des formes atypiques et silencieuses grâce aux tests sérologiques.
Des différences génétiques de prédisposition et des modalités de la diversification alimentaire pourraient aussi expliquer ces variations géographiques et dans le temps.
Il y a nombre de populations à haut risque de MC mais en l’absence de données indiquant un bénéfice d’une détection précoce de la maladie un dépistage de routine n’est pas recommandé en dehors de cas individuels [3].
Références:
[2] Olives JP. La maladie cœliaque. Post'U. 2013:13-20.
Mots clés : maladie cœliaque ; prévalence [cœliaque disease ; prevalence]
Qualité de la preuve : niveau 1
Quelles sont les manifestations cliniques de la maladie cœliaque ?
Les manifestations les plus classiques sont la diarrhée et la malnutrition.
La maladie cœliaque est traditionnellement définie par une malabsorption gastro-intestinale se manifestant précocement dans la petite enfance après l’introduction du gluten. Mais il est admis que les manifestations cliniques peuvent être très variables, concerner beaucoup d’organes et survenir à tous les âges [1].
- Chez le jeune enfant : la forme typique associe dès le début de l’ingestion du gluten : retard de croissance, diarrhée chronique, distension abdominale, fonte et hypotonie musculaire, anorexie, tristesse, avec de grandes variations selon les pays.
Il existe des formes atypiques avec des symptomatologies très variées :
- manifestations extra abdominales et peu de symptômes gastro-intestinaux ;
- anémie ferriprive fréquente parfois seul symptôme révélateur ;
- dermatites herpétiformes, prurit intense généralisé concernant l’ensemble des téguments et les extrémités, aphtes, stomatites ;
- retard de croissance, petite stature, hypoplasie dentaire ;
- retard pubertaire, infertilité ;
- Chez l'adulte, la MC peut être « classique » (diarrhée prédominante) ou silencieuse (symptômes gastro- intestinaux peu importants), présentant d’autres manifestations (anémie ou ostéoporose), associée à des maladies auto-immunes (diabète de type 1, thyroïdites, neuropathie périphérique), ou des tumeurs malignes.
La MC peut rester chez l’enfant totalement silencieuse, prédisposant à des formes typiques de l’adulte. La constatation d’une obésité ne suffit pas à éliminer le diagnostic [1].
Référence :
Mots clés : maladie cœliaque ; signes et symptômes [cœliaque disease ; signs and symptoms]
Qualité de la preuve' : niveau 2
Quels sont les facteurs de risque de maladie cœliaque ?
Facteurs génétiques
La recherche de marqueurs génétiques peut être utile pour stratifier les patients entre haut et bas risque de MC.
Plus de 97% des patients présentant une MC ont des marqueurs HLA DQ2 et/ou DQ8 contre 40 % dans la population générale.
Quand le diagnostic est incertain une recherche négative de groupes HLA DQ2 et DQ8 a une haute valeur prédictive négative (VPN) de MC chez les patients ayant une symptomatologie limite ou ceux ayant des difficultés à suivre un régime imposé sans gluten [1-3].
Le typage HLA peut également être utile ainsi que pour évaluer le risque chez des patients asymptomatiques parents au premier degré de d’un sujet atteint [1,2].
Références
[1] NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. June 28-30, 2004.
Mots clés : maladie cœliaque ; prédisposition génétique [cœliaque disease ; genetic susceptibility]
Qualité de la preuve : niveau 3
Facteurs nutritionnels
Les pratiques alimentaires précoces au cours de la première année et l’importance des quantités de gluten introduites pendant la période de sevrage contribueraient à l’augmentation du risque de MC [1].
Entre 1985 et 1994 l’incidence de MC en Suède a augmenté de 65 à 198 / 100 000, attribuée à l’augmentation de la part du gluten dans l’alimentation infantile parallèlement à la diminution de l’allaitement maternel.
- Dans deux cohortes d’enfants âgés de 12 ans nés pendant (1993) et après (1997) cette épidémie [2]:
- La proportion de gluten dans l’alimentation était respectivement de 38 g et 24 g/enfant/jour ;
- En 1997 les femmes continuaient d’allaiter plus longtemps après l’introduction du gluten (9 mois vs 7 mois ; p < 0,001).
- La prévalence de MC est passée dans le même temps de 2,9 à 2,2 %, mais la différence reste peu significative (OR 0,79 ; IC 0,63-0,98 ; p = 0,03).
Les auteurs de cette étude recommandent une introduction progressive de gluten en petites quantités, à partir de 4 mois, de préférence pendant l’allaitement en cours.
- D’autres études ont conclu que ni la période d’introduction du gluten, ni l’allaitement au sein n’ont d’effet significatif sur le risque de développement de la MC.
L’introduction plus tardive du gluten a seulement comme conséquence une manifestation plus tardive de la maladie. Le risque majeur de révélation précoce est l’homozygotie HLA-DQ2 [1].
Références:
Mots clés : maladie cœliaque ; méthodes d’alimentation [cœliaque disease ; feeding methods]
Qualité de la preuve : niveau 3
Facteurs infectieux
Le rôle d’agents infectieux a été suggéré par plusieurs études montrant une tendance saisonnière de manifestation de la maladie [1].
Entre 1973 et 1997, en Suède, il a été constaté une plus grande incidence de MC chez les enfants < 2 ans nés au printemps ou en été comparativement à ceux nés en automne ou en hiver, différence plus marquée chez les garçons que chez les filles.
Il a été émis l’hypothèse que les enfants nés en été avaient été d’avantage exposés au risque d’infection de la mère au cours de la vie intra-utérine en hiver. En outre ils avaient été sevrés également en hiver lorsque le risque d’infection est plus élevé [1].
L’absence de corrélation chez les enfants > 2ans suggère un rôle des facteurs environnementaux sur le développement du système immunitaire.
Dans une étude de cohorte suédoise [2] incluant 954 enfants (373 cas de MC confirmés par biopsies intestinales, et 581 témoins), indépendamment de la composition familiale (frères et sœurs), du genre et du statut socio-économique : âge moyen au diagnostic = 14 mois (12 à 18) ; âge moyen au premières manifestations de MC = 11 mois (9 – 13) ;
- L’existence de 3 ou plus épisodes infectieux dans l’entourage avant 6 mois augmente significativement le risque d’apparition de MC (OR 1,5 ; CI 95% 1,1 – 2 ; p = 0,009).
- Il y avait en outre une interaction entre le risque infectieux et l’importance des apports en gluten, interaction plus prononcée lorsque l’allaitement avait été interrompu avant l’introduction du gluten et les quantités importantes de gluten comparativement à des quantités plus faibles (OR 5,6 ; 3,1 – 10 ; p < 0,001).
- 26 % des cas de MC (n = 97) et 23% des témoins (n= 134) avaient reçu un traitement antibiotique au cours des 6 premiers mois de vie. Il n’y avait pas d’augmentation significative du risque de MC ultérieure en lien avec un traitement antibiotique (OR 1,2 ; 0,87 – 1,6 ; p = 0,27).
L’âge d’introduction du gluten n’est pas en soi un facteur de risque indépendant. On constate un effet synergique entre des infections précoces et la quantité quotidienne de gluten qui corrobore l’importance de l’allaitement maternel en particulier en cas de risque infectieux élevé [2].
Références:
[2] Myléus A, Hernell O, Gothefors L, Hammarström M-L, Persson L-Å, Stenlund H, et al. Early infections are associated with increased risk for celiac disease: an incident case-referent study. BMC Pediatr.2012;12:194. doi: 10.1186/1471-2431-12-194.
Mots clés : maladie cœliaque ; infections ; protéines gluten [cœliaque disease ; infections ; gluten proteins]
Qualité de la preuve : niveau 3
Quels examens envisager devant une suspicion de maladie cœliaque ?
Aucun test ne permet à lui seul de confirmer ou éliminer définitivement le diagnostic de maladie cœliaque. C’est la combinaison des signes cliniques et des examens de laboratoire qui permet de poser le diagnostic de MC [1,2].
La première étape est un bilan sérologique.
- Les IgA anti transglutaminase humaine (ATG H) et les autoanticorps anti-endomysium de classe IgA (AEM IgA) sont les meilleurs tests disponibles pour le diagnostic et pour le suivi de l’observance avec respectivement une sensibilité de 85 % et 96 % et une spécificité de 97 % et 98 % [2].
- La recherche d’anticorps antigliadine (AGA) n’est pas recommandée du fait d’une plus faible sensibilité et spécificité [1,2].
Chez l’enfant de moins de 5 ans les sérologies peuvent être moins fiables en l’attente d’études complémentaires.
Pour être fiables les tests diagnostic doivent être pratiqués alors que le régime alimentaire suivi par le patient comporte du gluten.
Références:
[1] NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. June 28-30, 2004.
Mots clés : maladie cœliaque ; diagnostic ; sérologie [cœliaque disease ; diagnosis ; serology].
Qualité de la preuve : niveau 3
La biopsie est-elle nécessaire ?
La biopsie intestinale est la méthode diagnostique de référence dans la maladie cœliaque [1,2].
L’atrophie villositaire est recherchée au niveau du 2ème duodénum ou au-delà, sur 4 à 6 prélèvements en raison du caractère focalisé des lésions, et évaluée selon la classification de Marsh (de 0 à 3 : totale au grade 3, subtotale au grade 2).
Mais l’atrophie villositaire existe aussi dans de nombreuses autres maladies : intolérance au lait de vache, causes dysimmunitaires, dont le déficit en IgA, maladie de Crohn, causes infectieuses, etc.
Les formes frustes sont les plus fréquentes, la maladie restant latente pendant de nombreuses années : séropositivité sans atrophie villositaire, puis maladie active silencieuse (séropositivité + atrophie villositaire, sans signes cliniques) puis symptomatique.
Par ailleurs, dans une étude comparative sur 297 cas pédiatriques probables de maladie cœliaque, une équipe de recherche hollandaise a montré une variabilité diagnostique inter-opérateurs modérée. Sur 19 enfants ayant une MC confirmée 14 fois le diagnostic a été négatif au 1er examen et dans 5 cas il a été faussement positif au 2e examen.
Enfin l’arrêt du gluten estompe rapidement les lésions caractéristiques.
Une simple exploration endoscopique sans prélèvement histologique n’est pas adaptée pour le diagnostic de MC.
Un diagnostic présomptif de MC peut être posé en cas de concordance des tests sérologiques et des données histologiques. Il sera confirmé par la résolution des symptômes avec un régime sans gluten [1]
Références:
[1] NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. June 28-30, 2004.
Mots clés : maladie cœliaque ; biopsie [cœliaque disease ; biopsy]
Qualité de la preuve : niveau 3
Y a-t-il un lien entre MC et maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) ?
L’association MC et MICI est très controversée [1]
- Dans une étude comparative sur 200 patients ayant une colite ulcéreuse et 206 ayant une maladie de Crohn [1].
- Sur les 200 patients atteints de colite ulcéreuse le diagnostic de MC a été confirmé 1 fois sans différence significative par rapport à la prévalence de MC en population générale : 1/200 vs 1/166.
- Aucun des patients présentant une maladie de Crohn n’avait de MC.
- Deux autres études montrent des résultats contradictoires :
- Une italienne (1711 patients) : la fréquence de la maladie n’était pas plus élevée chez les patients présentant une MICI que dans la population générale : 0,5% vs 1 à 2% [2].
- Une autre étasunienne : sur 455 patients présentant une MC, 10 avaient simultanément une MICI identifiée (5 colites ulcéreuses et 5 maladies de Crohn) [3].
- Dans une autre étude sur 305 patients présentant une MC, 354 avec une MICI et 601 témoins la prévalence des MICI dans la MC est 10 fois supérieure par rapport au groupe témoin (OR 9,98 ; 2,8-45,9 ; p=0,0006) alors que la prévalence des MC dans les MICI n’est pas augmentée (OR 1,02 ; 0,24-4,29 ; p=1,0) [2].
Il est recommandé de penser à rechercher une maladie cœliaque chez les patients présentant une MICI sévère ou compliquée [1].
Références :
Mots clés : maladie cœliaque ; maladie inflammatoire de l’intestin [cœliaque disease ; IBD]
Qualité de la preuve : niveau 3
Quel traitement possible de la maladie cœliaque ?
La gestion de la maladie cœliaque repose sur un régime sans gluten poursuivi à vie.[1]
Le traitement ne sera commencé qu’après avoir un diagnostic certain au vu des examens sérologiques et histologiques.
Le régime sans gluten est défini comme une exclusion complète du blé, du seigle et de l’orge et des produits dérivés qui contiennent des peptides responsables de la maladie, même en toutes petites quantités. Tout produit ou ustensile ayant été en contact avec du gluten est concerné.
L’avoine semble sans danger mais son introduction dans un régime sans gluten est limitée par la contamination potentielle par du gluten au cours de sa manipulation.
Six éléments clés caractérisent (C.E.L.I.A.C) la prise en charge des malades cœliaques
- Consultation spécialisé avec un(e) nutritionniste.
- Education sur la maladie et l’identification des produits susceptibles de contenir du gluten pour encourager l’auto-gestion par le patient de aa maladie.
- Adhésion au traitement pour toute la vie (Lifelong).
- Identification du traitement et des carences nutritionnelles : calcium, phosphore, fer, folates, vitamines liposolubles.
- Adhésion à une association de patients pour un support psycho-social encourageant et favorisant l’adhésion au régime.
- Continuité du suivi à long terme par une équipe pluridisciplinaire.
Un dépistage de l’ostéoporose doit également être pratiqué chez tout patient nouvellement diagnostiqué compte tenu de sa forte prévalence chez ces patients.
Un diagnostic aussi fiable que possible est nécessaire avant d’initier un régime sans gluten contraignant qui devra être poursuivi toute la vie.
Référence :
[1] NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. June 28-30, 2004.
Mots clés : maladie cœliaque ; traitement ; régime sans gluten [cœliaque disease ; treatment ; gluten free diet]
Qualité de la preuve : niveau 3
Quelles sont les complications possibles à long terme de la maladie cœliaque ?
Les complications surviennent chez l’adulte après de nombreuses années d’évolution.
La MC réfractaire se définit comme la persistance des symptômes malgré un régime sans gluten régulièrement suivi. Elle peut survenir dans un contexte de jéjunite ulcéreuse mais peut aussi correspondre à une manifestation précoce de lymphome intestinal.
La plupart des études rapportent un risque de lymphome non hodgkinien, mais il est difficile de faire la part entre maladie cœliaque et entéropathie associée à des cellules T lymphomateuses et d’autres sous-types.
Malgré cette augmentation de risque le lymphome intestinal est une complication très rare [1].
Référence :
[1] NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. June 28-30, 2004.
Mots clés : maladie cœliaque ; lymphome [cœliaque disease ; lymphoma]
Qualité de la preuve : niveau 3