Obésité de l'adulte

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Chirurgie bariatrique

Quelles sont les indications de la chirurgie bariatrique ?

La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaires (accord professionnel), chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes :

• patients avec un IMC ³ 40 kg/m2 ou bien avec un IMC ³ 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment maladies cardio-vasculaires dont HTA, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique) (grade B) ;
• en deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois (grade B) ;
• en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids (grade B) ;
• patients bien informés au préalable (accord professionnel), ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires (grade C) ;
• patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme (accord professionnel) ;
• risque opératoire acceptable (accord professionnel).

Une perte de poids avant la chirurgie n’est pas une contre-indication à la chirurgie bariatrique déjà planifiée, même si le patient a atteint un IMC inférieur au seuil requis (accord professionnel).

Des données préliminaires (études comparatives randomisées monocentriques, d’effectif faible et de suivi court) ont montré que la chirurgie bariatrique pourrait améliorer les comorbidités, en particulier le diabète de type 2, chez des sujets avec IMC entre 30 et 35 kg/m2. Néanmoins, en l’absence de données établies sur une population plus large et à plus long terme, on ne peut recommander pour l’instant la chirurgie bariatrique chez des sujets diabétiques avec IMC entre 30 et 35 kg/m2 (accord professionnel).

Les données actuelles, hétérogènes et de faible niveau de preuve, ne permettent pas d’établir le rapport bénéfice/risque de la chirurgie bariatrique au-delà de 60 ans. Après 60 ans, l’indication doit être posée au cas par cas en fonction de l’âge physiologique et des comorbidités associées (grade C).

Référence: HAS. Recommandation professionnelle. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. 2009

Quelles sont les contre-indications à la chirurgie bariatrique ?

Les contre-indications de la chirurgie bariatrique sont représentées par (accord rofessionnel) :

• les troubles cognitifs ou mentaux sévères ;
• les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ;
• l’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé ;
• la dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites ;
• l’absence de prise en charge médicale préalable identifiée ;
• les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ;
• les contre-indications à l’anesthésie générale.

Référence: HAS. Recommandation professionnelle. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. 2009

Quelles doivent être les conditions de prise en charge d’un patient devant bénéficier d’une chirurgie de l’obésité?

La prise en charge pluridisciplinaire préopératoire du patient doit s’inscrire dans le cadre d’un projet personnalisé. Elle comporte (accord professionnel) :

• une consultation initiale auprès d’un praticien (médecin ou chirurgien) expérimenté dans la prise en charge chirurgicale de l’obésité, membre de l’équipe pluridisciplinaire. Cette consultation permet d’orienter ou non vers une indication de chirurgie ;
• Une information du patient ;
• une évaluation et une prise en charge du patient au plan somatique et psychologique, et un programme personnalisé d’éducation thérapeutique ;
• l’annonce au patient du résultat de la concertation pluridisciplinaire.

Référence: HAS. Recommandation professionnelle. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. 2009

Quelle information donner à un patient désirant une chirurgie bariatrique ?

L’information du patient doit porter sur (accord professionnel) :

• les risques de l’obésité ;
• les différents moyens de prise en charge de l’obésité ;
• les différentes techniques chirurgicales :
  • leur principe (explicité au mieux à l’aide de schémas),
  • leurs bénéfices respectifs : estimations sur la perte de poids à court et long terme, absence de données à long terme disponibles pour certaines techniques, bénéfices pour la santé et les comorbidités,
  • leurs risques et inconvénients respectifs : mortalité périopératoire, effets indésirables, complications précoces et tardives, conséquences nutritionnelles, réinterventions,

irréversibilité, signes cliniques qui doivent alerter ;

• • les limites de la chirurgie (notamment en termes de perte de poids) ;
  • les bénéfices et inconvénients de la chirurgie sur la vie quotidienne, les relations sociales et familiales ;
  • les bénéfices et les inconvénients de la chirurgie en matière de grossesse et de contraception ;
  • la nécessité d’une modification du comportement alimentaire et du mode de vie avant et après l’intervention ;
  • la nécessité d’un suivi médical et chirurgical la vie durant, l’obésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications tardives ;
  • la nécessité de suivre un programme d’éducation thérapeutique
  • le soutien possible d’associations de patients
  • la possibilité de recours à la chirurgie réparatrice et reconstructrice.

Référence: HAS. Recommandation professionnelle. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. 2009

Que faut-il réaliser avant une chirurgie bariatrique ?

Avant chirurgie bariatrique, il est recommandé :

• de réaliser des mesures anthropométriques : IMC, tour de taille (grade B) ;
• de préciser le statut nutritionnel et vitaminique des patients : dosages d’albumine, hémoglobine, ferritine et coefficient de saturation en fer de la transferrine, calcémie, vitamine D, vitamine B1, B9, B12. Des dosages supplémentaires pourront être réalisés en cas de point d’appel clinique ou biologique (grade C). En cas de déficit, ceux-ci devront être corrigés avant l’intervention et des facteurs favorisants recherchés (accord professionnel) ;
• d’évaluer avec le patient le type de comportement alimentaire et l’existence d’un trouble du comportement alimentaire (historique, sévérité du trouble), l’association à des troubles mentaux (dépression, troubles psychotiques, addictions, etc.). Il est recommandé d’en tenir compte dans l’indication de la chirurgie mais aussi dans la prise en charge pluridisciplinaire pré et postopératoire (psychothérapie, médicaments, surveillance des complications mécaniques dans le cas de l’anneau, etc.) (grade C).
• d’évaluer et prendre en charge les comorbidités cardio-vasculaires ou métaboliques,

notamment HTA, diabète de type 2, dyslipidémie (grade B) ;

• d’évaluer le risque thrombo-embolique (grade C) ;
• de rechercher et prendre en charge un syndrome d’apnées hypopnées obstructives du

sommeil (SAHOS) selon les recommandations en vigueur, un tabagisme ou d’autres pathologies respiratoires (grade C) ;

• de réaliser une évaluation hépatique : celle-ci doit comporter au minimum un dosage des transaminases et de la gamma GT pour évoquer une stéatohépatite non alcoolique et déclencher si nécessaire une consultation d’hépato-gastro-entérologie (accord professionnel) ;
• de réaliser une évaluation gastro-intestinale :
  • avant toute intervention de chirurgie bariatrique, il est recommandé de réaliser une endoscopie oesogastroduodénale afin de dépister et traiter une infection à Helicobacter pylori (HP) et de rechercher une autre pathologie digestive associée (ex. : hernie hiatale importante, ulcère, gastrite, etc.) pouvant contre-indiquer certaines procédures ou nécessitant d’être prise en charge avant chirurgie (accord professionnel).
  • avant chirurgie excluant l’estomac, la réalisation de biopsies systématiques est recommandée à la recherche de lésions prénéoplasiques, quelle qu’en soit l’étiologie (infection à HP ou autre) (accord professionnel). La constatation d’une infection à HP nécessite son traitement et le contrôle de son éradication avant chirurgie (accord professionnel),
  • la suspicion clinique ou paraclinique de troubles moteurs de l’oesophage peut faire discuter la réalisation d’une manométrie oesophagienne avant pose d’anneau gastrique (grade C) ;
• d’évaluer l’état musculo-squelettique et articulaire (accord professionnel) ;
• d’évaluer le coefficient masticatoire et l’état dentaire (accord professionnel).

Référence: HAS. Recommandation professionnelle. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. 2009

Que surveiller après une chirurgie bariatrique ?

Après chirurgie bariatrique, il est recommandé :

• d’évaluer la perte de poids et sa cinétique (grade B) ;
• de surveiller les comorbidités, notamment diabète de type 2, HTA, dyslipidémie, SAHOS, stéatohépatite non alcoolique, et d’adapter leur traitement (grade B) ;
• d’évaluer la qualité de vie du patient (grade C) ;
• de mener une enquête alimentaire et de réitérer les conseils diététiques (accord

professionnel) ;

• de rechercher des signes cliniques de dénutrition ou de carence vitaminique, notamment

des signes d’atteinte neurologique (grade C) ;

• de réaliser un bilan nutritionnel et vitaminique, orienté par la clinique (cinétique de la perte de poids, vomissements, etc.) et la technique. Celui-ci peut comporter un dosage d’albumine et de préalbumine, d’hémoglobine, de ferritine et coefficient de saturation en fer de la transferrine, de calcémie, de vitamine D, de PTH, de vitamine A, B1, B9, B12, de zinc ou de sélénium (grade C). Les dosages sont recommandés 3 et 6 mois après l’intervention, puis au moins annuellement (accord professionnel) ;
• d’adapter les posologies des traitements en cours : la chirurgie malabsorptive peut entraîner une malabsorption de divers médicaments et nécessite l’adaptation de leur posologie (par exemple les AVK, les hormones thyroïdiennes, les antiépileptiques, etc.) (accord professionnel).

Référence: HAS. Recommandation professionnelle. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. 2009

Faut-il supplémenter après chirurgie bariatrique ?

En termes de supplémentation, il est recommandé de :

• recourir à une supplémentation systématique après chirurgie malabsorptive dont la durée ne peut être précisée (à vie par défaut) : multivitamines, calcium, vitamine D, fer et vitamine B12 (grade C). Après chirurgie restrictive, la supplémentation doit se discuter en fonction du bilan clinique et biologique (accord professionnel) ;
• renforcer la supplémentation en cas de situation particulière (B1 si vomissements ou complication chirurgicale avec nutrition parentérale ou amaigrissement rapide, B9 si grossesse, fer si femme réglée ou grossesse, etc.), en recourant si nécessaire aux formes parentérales (grade C) ;
• prévenir les patients des risques auxquels ils sont exposés en cas de carence, des risques encourus en l’absence de prise des suppléments et des signes d’alarme faisant suspecter une carence grave, par exemple : signes neurologiques (survenue de paresthésies, etc.), perte de poids très rapide, fatigue intense, troubles sensoriels (baisse d’acuité visuelle, etc.) (grade C).

Référence: HAS. Recommandation professionnelle. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. 2009

Doit-on prévenir la lithiase biliaire après chirurgie bariatrique ?

Après chirurgie malabsorptive, en prévention de la lithiase biliaire et en l’absence de cholécystectomie, la prescription d’acide ursodesoxycholique à la dose de 600 mg/j pendant 6 mois peut être proposée (hors AMM) (grade B).

Référence: HAS. Recommandation professionnelle. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. 2009

Outils pour les médecins (sur le site de a HAS)

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Mots clés = obésité, chirurgie bariatrique, IMC, supplémentation