Paludisme
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Qu’est-ce que le paludisme ?
Le paludisme ou malaria est une maladie humaine potentiellement mortelle due à des parasites que transmettent des piqûres de moustiques [1-3].
Le paludisme se propage à l’être humain essentiellement par les piqûres de moustiques femelles du genre anophèle eux même infectés après avoir piqué une personne infectée. Les mâles ne piquent pas [2].
Les cas de paludisme sont observés de façon quasi exclusive chez des personnes de retour de pays où la transmission est active. Il ne se transmet pas d’une personne à une autre sauf la contamination par voie trans placentaire d’une femme enceinte infectée à son enfant. Il peut également se transmettre par transfusion sanguine ou par des aguilles infectées. Les personnes revenant d’une zone de circulation du paludisme sont temporairement exclues du don du sang.
Cinq espèces de parasites appartenant au genre plasmodium peuvent être responsables de paludisme chez l’homme [3].
- Plasmodium falciparum est l’espèce la plus pathogène et responsables des cas mortels. Il est présent et dominant en Afrique tropicale. Il est présent aussi en Asie et en Amérique latine.
- Plasmodium vivax co-existe avec le plasmodium falciparum et est présent dans de nombreux pays et dans certaines régions tempérées ;
- Plasmodium ovale (divisé en deux sous-espèces, curtisi et wallikeri), est principalement trouvé en Afrique de l’Ouest. Il ne tue pas mais peut entraîner des rechutes 4 à 5ans après la primo infection ;
- Plasmodium malariæ, réparti très irrégulièrement à travers le monde, n’est pas meurtrier mais peut entraîner des rechutes jusqu’à 20 ans après la primo-infection ;
- Plasmodium knowlesi est un parasite du singe (macaque à longue queue), présent uniquement en Asie du Sud-Est, qui peut aussi infecter l’homme.
Une fois injecté à l’homme le parasite migre rapidement par voie sanguine vers le foie et pénètre dans la cellule hépatique où il se multiplie très rapidement avant d’envahir les globules rouges qui infecteront de nouveaux moustiques [3].
Les rechutes tardives sont dues à la possibilité pour certaines espèces de subsister sous forme latente dans la cellule hépatique [3].
Le paludisme est une maladie évitable, contre laquelle on peut se prémunir et dont on peut guérir.
Références:
[3]. Institut Pasteur. Paludisme : symptômes, diagnostic, traitement. Octobre 2021. (cité le 10mai 2024).
Qualité de la preuve : Grade 1
Mots clés : paludisme ; plasmodium [malaria ; plasmodium].
Quelle est l’épidémiologie du paludisme ?
Le paludisme sévit essentiellement dans les pays tropicaux.
Le nombre de cas de paludisme dans le monde était estimé en 2017 à 219 millions [1] et en 2022 à 249 millions et 608 000 décès [2]. 91 pays sont particulièrement touchés : les zones tropicales défavorisées d’Afrique, d’Asie et d’Amérique Latine. En 2017, quinze pays d’Afrique subsaharienne et l’Inde ont concentré 80 % du nombre total de cas de paludisme dans le monde [1].
En 2020 selon l’OMS le paludisme a touché 241 millions de personnes dans le monde, dont 94 % dans les zones tropicales d’Afrique et causé 627 000 décès [3].
En France, les départements de la Guyane et de Mayotte sont les seules zones du territoire où le paludisme est présent. En métropole, les cas de paludisme sont observés de façon quasi-exclusive chez des personnes de retour de pays où la transmission du paludisme est active [1]. 5 500 cas d’importation sont recensés chaque année [3].
La situation est préoccupante car depuis plusieurs années se développent des résistances aux traitements antipaludiques et des résistances des moustiques aux insecticides [3].
Références :
[3]. Institut Pasteur. Paludisme : symptômes, diagnostic, traitement. Octobre 2021. (cité le 10mai 2024).
Qualité de la preuve : Grade 1
Mots clés : paludisme ; épidémiologie [malaria ; epidemiology].
Quelles sont les manifestations cliniques du paludisme ?
Les manifestations cliniques du paludisme sont très diverses et non spécifiques [1,2].
La première suspicion de paludisme repose habituellement en particulier sur la présence de fièvre ou d’antécédents de fièvre récente. Les manifestations cliniques débutent entre 8 et 30 jours après l’infection par une fièvre accompagnée ou non de maux de tête, douleurs musculaires, fatigue, vomissements, diarrhée, toux.
“L’accès palustre“ est la manifestation clinique la plus typique de la maladie caractérisée par la succession intermittente des 3 phases : frissons avec fièvre à 40°, céphalées et sueurs et sa périodicité [3] :
- Tierce (tous les 2 jours) : plasmodium falciparum, vivax ou ovale ;
- Quarte (tous les 3 jours) : plasmodium malariæ.
La périodicité de ces accès, variable selon le type de plasmodium, est due à la durée du cycle endo-érythrocytaire et coïncide avec la multiplication des parasites et l’éclatement des globules rouges entrainant une anémie [1].
En l’absence de traitement la maladie peut évoluer :
- Soit vers une guérison spontanée ;
- Soit vers la répétition des accès et des rechutes à échéances variables ;
- Soit vers des complications viscérales dont la plus grave est l’accès pernicieux ou neuropaludisme dû au seul plasmodium falciparum (encéphalopathie fébrile avec signes méningés, convulsions, coma,... d'évolution toujours rapidement mortelle si un traitement adéquat n'est pas instauré en urgence) [3].
Dans les régions où le paludisme reste à un état fortement endémique une partie de la population est porteuse asymptomatique et certains individus, après des années de maladie chronique, développent une immunité naturelle. Toutefois, les personnes originaires d’une zone endémique qui quittent leur pays durant plusieurs années perdent leur immunisation naturelle et peuvent à nouveau souffrir d’une crise grave de paludisme [1,4].
Aucun symptôme n’étant spécifique de la maladie, devant tout patient devenant symptomatique après le retour de zone d’endémie, des tests diagnostiques spécifiques du paludisme doivent être réalisés en urgence afin d’affirmer ou d’éliminer cette hypothèse [4].
Références:
[1]. Institut Pasteur. Paludisme : symptômes, diagnostic, traitement. Octobre 2021. (cité le 10mai 2024).
Qualité de la preuve : Grade 1
Mots clés : paludisme ; signes et symptômes [malaria ; signs and symptoms].
Comment confirmer le diagnostic ?
Compte tenu de la potentielle sévérité de l’infection et de la rapidité de sa progression le paludisme requière un diagnostic urgent [1].
La première suspicion du paludisme repose sur des critères cliniques. Toutefois même dans les pays de forte transmission la plupart des cas de fièvre ne sont généralement pas dus au paludisme [2].
En l’absence de spécificité des manifestations cliniques, le diagnostic de paludisme doit être évoqué devant toute fièvre ou histoire de fièvre, isolée ou associée à des symptômes généraux, digestifs, respiratoires, après un séjour en zone d’endémie, même en cas de prise de chimioprophylaxie.
Une thrombocytopénie (< 150 000 / mm3) d’étiologie inconnue, surtout si associée à des anomalies des cellules sanguines, chez un patient ayant voyagé en zone d’endémie, doit être considérée comme un signe d’orientation, nécessitant des explorations complémentaires spécifiques [1,2].
Les informations suivantes doivent être collectées au moment du prélèvement : pays d'endémie dans lequel le patient a voyagé, date de retour, utilisation préventive et/ou curative antérieure de médicaments antipaludiques [1]
La confirmation du diagnostic repose sur la recherche de preuves directes et/ou indirectes de la présence du parasite dans un échantillon de sang associant:
- Une technique sensible : examen sur goutte épaisse, le QBC malaria test, ou une technique de biologie moléculaire à réponse rapide ,
- Un frottis sanguin pour évaluer la parasitémie et identifier l’espèce de plasmodium,
Ces tests doivent permettre un diagnostic dans les 2 heures [1].
En pratique, l’association d’un frottis sanguin et d’un TDR (test de diagnostic rapide) est une alternative quand cet algorithme ne peut être mis en œuvre. Le TDR doit impérativement détecter l’antigène HRP2 pour le diagnostic spécifique du paludisme à P. falciparum [1].
L’association frottis et TDR n’a cependant pas une sensibilité optimale et en cas de premier résultat négatif ou douteux, il est nécessaire de le réitérer 12h à 24h plus tard.
Un contrôle par PCR peut également être réalisé dans une structure de référence (pauci-infection, identification d’espèce ou recherche d’association d’espèces).
Un diagnostic rapide est un élément essentiel pour une prise en charge efficace. Ces tests doivent être effectués immédiatement, sans attendre des frissons ou une forte fièvre [1].
Références :
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : paludisme ; plasmodium ; diagnostic [malaria ; plasmodium ; diagnosis].
Quelles sont les mesures de prévention du paludisme ?
La prévention du paludisme repose à la fois sur des mesures de protection personnelles antivectorielles (PPAV) contre les piqûres de moustiques et sur une chimioprophylaxie (CP) adaptée au risque selon la destination et les conditions du séjour [1].
Protection personnelle antivectorielle [1] :
- La moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes est le moyen qui permet la protection la plus efficace et dont l’usage est recommandé pendant le sommeil quel que soit l’âge. Toutefois avant l’âge de la marche elle est à privilégier chez l’enfant éveillé ;
- Ou moustiquaires de portes et fenêtres associées à un insecticide diffusible d’intérieur ;
- Ou une ventilation/climatisation associée à l’utilisation d’un insecticide diffusible. La protection est moindre ;
- Des répulsifs cutanés sur les zones cutanées découvertes.
- Le port de vêtements longs imprégnés ;
- L’utilisation de serpentins fumigènes à l’extérieur.
Répulsifs recommandés :
le DEET, l’EBAAP, le PMDRBO, la Picaridine (pas chez l’enfant et pas plus d’1 mois consécutif).
La chimioprophylaxie [1] :
l’indication de la CP repose sur une évaluation de la balance bénéfice/risque en fonction
- Des continents et zones visitées: la grande majorité des paludismes d’importation en France proviennent d’Afrique subsaharienne (97%) ; absence de plasmodium falciparum en zone urbaine d’Asie et d’Amérique centrale où la transmission se réduit à certaines zones limitées à l’écart du tourisme et concerne essentiellement plasmodium vivax
- De la saison : risque plus élevé à la saison des pluies ;
- De l’altitude ; risque nul au-dessus de 1 500 m ;
- De la nature urbaine ou rurale du séjour;
Dans les pays à faible risque la balance n’est pas en faveur de la prescription du CP ;
Trois principaux antipaludiques utilisables [1]:
- L’atovaquone + proguanil (Malarone®) : Particulièrement adaptée pour des séjours courts; 1 cp/jour dès le jours du départ, pendant tout le séjour et 7 jours après le retour; Pas de contre-indication, sauf insuffisance rénale sévère et associations à la rifampicine, la warfarine et la coumarine.
- La méfloquine (Lariam®) : 1 cp/ semaine à commencer 10 jours avant le départ pour tester la tolérance, puis toute la durée du séjour et 3 semaines après le retour; Contre-indiqué chez l’enfant (< 15 kg), en cas d’antécédents psychiatriques, convulsions, insuffisance hépatique sévère, certaines associations (ketoconazole, ß bloquants, inhibiteurs calciques, antihistaminiques); Prudence en cas d’alpinisme ou de plongée.
- La doxycycline 100 mg : 1 cp/jour dès le jour de départ et à poursuivre 4 semaines après le retour; Contre-indication chez la femme enceinte et l’enfant < 8 ans, et en cas d'association avec des rétinoïdes et anticoagulants.
En l’absence de CP il convient d’insister sur l’utilisation des mesures de protection antivectorielle. Plus de 90% des paludismes d’importation surviennent chez des voyageurs n’ayant pas observé ou ayant mal suivi les mesures de protection.
Référence :
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : paludisme ; plasmodium ; prévention et contrôle [malaria ; plasmodium ; prevention and control].
Y a-t-il une possibilité de vaccination?
Sur la base des principales conclusions et des données générées par deux années de vaccination dans 3 pays pilotes, Ghana, Kenya et Malawi en 2021 l’OMS a recommandé le vaccin antipaludique RTS,S/AS01 (Mosquirix®) pour la prévention du paludisme à Plasmodium falciparum chez les enfants à partir de l’âge de 5 mois vivant dans des régions à transmission modérée à forte [1].
Au 30 avril 2021, 652 673 enfants avaient reçu au moins une dose de RTS,S et 494 745 enfants avaient reçu trois doses. La couverture de la première dose était de 76 % au Ghana, 79 % au Kenya et 73 % au Malawi, et la couverture de la troisième dose était de 66 % au Ghana, 62 % au Kenya et 62 % au Malawi. Parmi les enfants ayant reçu trois doses de vaccin, la vaccination a été associée à une réduction de 32 % (IC à 95 % : 5 - 51 %) des hospitalisations pour paludisme grave, et de 9 % (0 - 18 %) de la mortalité toutes causes confondues, même dans les zones où des moustiquaires imprégnées d’insecticide sont largement utilisées [2].
Une étude dans 7 pays africains [3,4] a inclus 15 460 enfants de 6 à 12 mois indemnes de paludisme, randomisés en 3 groupes (4 doses de Mosquirix ® à 0,1,2 et 20 mois, 3 doses + 1 dose de vaccin comparateur, ou 4 doses de vaccin comparateur). Après un suivi de 48 mois, en plus de la protection offerte par les moustiquaires, quatre doses du vaccin ont réduit de 39 % les épisodes cliniques de paludisme (1,14 [n=2336] et 0,79 [n=2276] cas par personne/année à risque respectivement dans le groupe témoin et le groupe vacciné) et de 29 % les épisodes de paludisme grave menaçant le pronostic vital (135 [0,06 %] et 94 [0,04 %] cas signalés respectivement dans le groupe témoin et le groupe vacciné).
Un essai contrôlé randomisé [5] a inclus 6 861 enfants âgés de 5 à 17 mois et recevant soit seulement le vaccin Mosquirix ® (n=2288), soit seulement une chimioprévention (sulfadoxine-pyriméthamine + amodiaquine) (n= 2287) soit l’association des deux, chimioprévention et Mosquirix ® (n= 2286). Après 3 ans de suivi il y a eu 305, 278 et 113 évènements de paludisme non compliqué pour 1000 personnes/années à risque respectivement dans les groupes chimioprévention seule, vaccination seule et association chimioprévention + vaccination, soit une réduction de 62,8% (58,4-66,8), 70,5% (41,9 - 85,0) et 72,9% (2,9 - 92,4) respectivement des cas de paludisme clinique, des hospitalisations pour paludisme sévère et des décès dus au paludisme grâce à l’association vaccination + chimioprévention comparativement à la chimioprévention seule.
Des convulsions fébriles ont été observées chez 5 enfants le lendemain de la vaccination mais ont disparu rapidement sans séquelle.
La vaccination représente une mesure essentielle de lutte contre le paludisme, en complément des autres mesures de protection (chimioprévention, moustiquaires, répulsifs), chez les enfants de 5 à 17 mois dans les zones de transmission modérée à forte [6]. En octobre 2023, un second vaccin a reçu l’aval de l’OMS pour son déploiement dans la même population. Vu leur efficacité partielle, ces vaccins ne sont cependant généralement pas recommandés pour les voyageurs se rendant dans les pays d’endémie.
Références :
[1]. [www.who.int/news/item/06-10-2021-who-recommends-groundbreaking-malaria-vaccine-for-children-at-risk World Health Organization. WHO recommends groundbreaking malaria vaccine for children at risk. Historic RTS,S/AS01 recommendation can reinvigorate the fight against malaria. (En ligne). 6 octobre 2021].
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : paludisme ; plasmodium ; vaccins [malaria ; plasmodium ; vaccines].
Quel est l’impact du changement climatique sur la propagation du paludisme ?
La transmission du paludisme est plus importante quand la température, les précipitations et l’humidité augmentent [1].
Du fait de conditions climatiques extrêmes plus fréquentes, les inondations peuvent entraîner des épidémies de paludisme, et les périodes de sécheresse suppriment temporairement la transmission mais sont suivies d’épidémies lorsque la pluie revient [1].
Le nombre de mois pendant lesquels les conditions environnementales sont propices à la transmission du paludisme (Plasmodium falciparum) a augmenté de 39 % entre 1950-59 et 2010-19 dans les régions en altitude densément peuplées du groupe à faible indice de développement humain (PIB par habitant, espérance de vie, éducation), menaçant les populations très défavorisées qui étaient comparativement plus à l’abri de ce phénomène [2].
Dans une revue de 511 articles [3] publiés entre janvier 2010 et octobre 2023 sur les effets du changement climatique sur le paludisme et 20 maladies tropicales négligées 185 articles ont étudié le paludisme. Une analyse détaillée montre du fait du réchauffement climatique une extension possible de la transmission à certaines zones dans lesquelles le climat était auparavant trop froid pour le développement des moustiques, tandis que les conditions environnementales, dans des zones actuellement endémiques, y compris au Sahel, pourraient devenir trop sévères impropres pour maintenir la transmission. Les zones propices à la transmission du paludisme pourraient ainsi se déplacer vers les pôles et vers des zones en altitude.
D’autres articles ont conclu que les saisons de transmission du paludisme dureront plus longtemps, car davantage de mois de l’année auront un climat approprié.
L’un des aspects du changement climatique qui a déjà un impact sur la transmission du paludisme est la fréquence croissante des phénomènes météorologiques extrêmes. Les graves inondations au Pakistan en 2022 et les cyclones au Mozambique et à Madagascar en 2023 se sont accompagnés de pics locaux de cas de paludisme, provoqués par la reproduction des moustiques anophèles dans les eaux de crue [3].
Parmi tous les résultats potentiels étudiés dans le cadre de cette étude, les projections à long terme des scénarios de transmission futurs restent insuffisantes pour une planification solide. Au-delà des effets à court terme attendus des événements météorologiques extrêmes sur l’incidence locale des maladies il est difficile d’être affirmatif. L’incidence mondiale et les décès attribuables au paludisme peuvent augmenter, diminuer ou rester à peu près identiques, en fonction de multiples facteurs, notamment du succès ou non des programmes de vaccination naissants [3].
Références :
[1]. World Health Organization. World malaria report 2023.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : paludisme ; plasmodium ; changement climatique [malaria ; plasmodium ; climate change].