Risque cardiovasculaire
Qu’appelle-t-on risque cardiovasculaire ?
Le risque cardiovasculaire (RCV) est un risque composite qui concerne différentes pathologies selon l’organe touché. Leur origine commune est l’athérosclérose infraclinique responsable de morbidité et de mortalité prématurée.
Ce risque peut s’exprimer sous différentes formes:
- Risque cardiovasculaire absolu ou global : probabilité de survenue d’un événement cardiovasculaire sur une période de temps donnée (5 ans, 10 ans, etc.) chez un sujet ayant un ou plusieurs facteurs de risque.
- Risque relatif : probabilité de survenue d’un événement cardiovasculaire chez un sujet ayant un ou plusieurs facteurs de risque par rapport à la probabilité de survenue de ce même événement en l’absence de ces facteurs de risque (exprimée entre 0 et 1 ou en %).
- Risque vie entière : probabilité de survenue d’un événement cardiovasculaire estimée sur l’ensemble des années restant à vivre.
Le risque cardiovasculaire inclut le risque cardiaque (pathologies coronariennes, plus fréquentes entre 50 et 60 ans, insuffisance cardiaque), le risque cérébrovasculaire (le taux d’AVC s’élève après 60 ans, mais risque coronarien et risque d'AVC se rejoignent après 80 ans), et le risque vasculaire périphérique (artériopathie oblitérante des membres inférieurs, anévrisme aortique, insuffisance rénale par néphro-angiosclérose).
Référence: ANAES. Méthodes d’évaluation du risque cardiovasculaire global. Juin 2004.
Qualité de la preuve: niveau 1-2.
Mots clés: coronaropathie - accident vasculaire cérébral - risque [coronary artery disease - stroke - risk]
Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaires?
Les plus importants sont des facteurs non modifiables : âge, sexe, antécédents personnels et familiaux. D’autres sont modifiables : tabagisme, mode de vie (sédentarité et alimentation dont l’alcool), pression artérielle, paramètres biologiques.
Il est généralement admis (calculs statistiques sur données épidémiologiques) que l'âge et le sexe comptent pour environ 0,750 (sur une échelle de 0 à 1) pour le risque de mort. L’ensemble des principaux facteurs classiques augmente ce risque à seulement 0,800 (à peine plus de 5% de plus). En ajoutant à l’âge la pression artérielle systolique plus le tabagisme, on arrive à une valeur de 0,791, ce qui est peu différent de la valeur liée à l’âge seul. En y ajoutant la valeur du LDL, on arrive à 0,796. Il peut ainsi être difficile de faire la part de ce qui est facteur de risque (donc responsable du risque) et de ce qui est simple marqueur de risque (donc associé au risque), ce qui importe évidemment pour toute intervention thérapeutique ultérieure.
Raisonner sur chacun des facteurs, même en les « globalisant » n’est donc pas suffisant.
Il faut aussi prendre en compte l’ampleur de l’anomalie facteur de risque et la durée d’exposition, ce qui explique probablement l’importance de l’âge : une intervention précoce peut changer radicalement les choses.
Référence: Sniderman AD, Furberg CD. Age as a modifiable risk factor for cardiovascular disease. Lancet. 2008;371:1547–9.
Qualité de la preuve: niveau 1-2
Mots clés: coronaropathie - accident vasculaire cérébral - risque [coronary artery disease - stroke - risk]
Pourquoi parler de risque cardiovasculaire global ?
C’est un élément clé de la prise de décision médicale, à la fois préventive (mode de vie, diagnostics précoces) et thérapeutique (préventive ou curative).
Cette « clé » intervient à 2 niveaux :
- D’abord en prévention primaire pour dépister et si possible modifier les facteurs de risque cardio-vasculaire présents afin d’éviter, limiter ou retarder le développement d’une pathologie cardio-vasculaire.
- Ensuite en prévention secondaire pour éviter les complications et récidives si un évènement cardiovasculaire est déjà survenu.
Les interventions d’efficacité démontrée associent une modification des comportements et styles de vie (exemple : sevrage tabagique, activité physique régulière, alimentation équilibrée) et parfois des traitements médicamenteux (antihypertenseur, antiagrégants plaquettaires, antidiabétiques, hypocholestérolémiants…).
Le choix du type d’intervention à mettre en œuvre pour un patient donné relève aujourd’hui d’une approche globale, et non par facteur de risque, ce qui suppose et permet une hiérarchisation des objectifs thérapeutiques.
Cette approche permet de personnaliser et mieux partager avec le patient la décision compte tenu de l’ensemble de ses facteurs de risque et du bénéfice personnel escompté plus que de la correction isolée de tel ou tel facteur.
Référence: ANAES. Méthodes d’évaluation du risque cardiovasculaire global. Juin 2004.
Qualité de la preuve: 1-2.
Mots clés: accident vasculaire cérébral - coronaropathie - prévention primaire - prévention secondaire - risque - évaluation [stroke - coronary artery disease - primary prevention - secondary prevention - risk - assessment].
Comment évaluer le risque cardiovasculaire?
L’approche « classique » par sommation des facteurs de risque permettant de stratifier le risque global (faible – modéré – élevé) laisse progressivement place à des modèles mathématiques quantifiés en % correspondant à une probabilité de survenue d’un événement cardio-vasculaire dans les 5 à 10 ans à venir.
- Les équations issues de l’étude de cohorte de Framingham (Anderson 1991, Wilson 1998) utilisent 5 paramètres principaux : sexe, âge, tabac (≥ 10 cigarettes / jour), cholestérol total et pression artérielle systolique. Ces paramètres sont modulés par la présence ou non d’autres facteurs aggravants : antécédents familiaux, diabète sucré, HDL cholestérol bas.
Le modèle d’estimation du risque d’accident coronarien est celui dont la performance a été la plus largement évaluée, dans un nombre varié de populations dont les caractéristiques sont les plus larges (classes d’âge s’étendant de 34 à 70 ans, hommes et femmes).
Le modèle de Framingham surestime le risque dans la population française proportionnellement au niveau de risque, ce qui nécessite un ajustement comme pour d’autres populations à moindre risque de base que dans le modèle nord américain [1,2].
* Le modèle SCORE européen évalue le risque de mortalité cardio-vasculaire à 10 ans. Il prend en compte le sexe, le tabagisme, la pression artérielle et la cholestérolémie, l’âge n’étant plus retenu comme variable en soi mais comme durée prévisible d’exposition au risque.
SCORE ne concerne que la tranche d’âge de 40 à 64 ans (risque de mortalité cardio vasculaire à 10 ans très faible avant 40 ans et élevé après 65 ans) et propose deux situations différentes (risque élevé en Europe du nord, plus faible en Europe du sud) [2].
SCORE ne prend pas en compte de manière spécifique le diabète sucré.
Références:
[1] ANAES. Méthodes d’évaluation du risque cardiovasculaire global. Juin 2004.
[2] D’Agostino RB, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P, for the CHD Risk Prediction Group. Validation of the Framingham Coronary Heart Disease Prediction Scores Results of a Multiple Eth-nic Groups Investigation. JAMA. 2001;286:180-187.
Qualité de la preuve: 2-3 (études épidémiologiques de qualité ; accord professionnel).
Mots clés: accident vasculaire cérébral - coronaropathie - prévention primaire - prévention secondaire - risque - évaluation [stroke - coronary artery disease - primary prevention - secondary prevention - risk - assessment].